Уважаемые коллеги, хотелось бы поговорить о теме, которую считаю важной, а именно, как функционирует "страховая медицина", откуда и как берутся средства, как их оптимально зарабатывать, что определяет рентабельность, как сравнивать отдельные больнички, клиники, врачей? Вопросов множество.
Лично меня эта тема всегда очень живо интересовала, но никто мне не может внятно ответить, как это в настоящее время происходит в России. Так как я темой интересуюсь, имею информацию как подобное происходит в мире, знаю, что имеет место быть мнение, что самые продвинутые системы менеджмента здравоохранения базируются на DRG-платформе. Если здравоохранение в России все еще существует, то какая-то система должна быть под ним, если это не DRG-базирующаяся (я без понятия), то возможно (по-логике) к ней со временем придут?
Тема очень сложная, разумеется будет продолженна только при Вашем интересе к ней...
Я не знаю, какое колличество коллег имеет понятие, как менеджмент осуществляется, предпологаю, что это мало кому известно (хотя могу и ошибаться), но если я прав, то хотелось бы Вас проинформировать, как подобное функционирует, ну например в Германии. Иногда мне кажется, что Вас сознательно держат в неведении, чтобы навязать какую-нибудь абсолютно нелогичную хрень в приказном порядке, типа "народу все равно, он у нас темный".
Смысл моих рассуждений не в пропагандировании какой-то определенной системы, а служит только информативной цели. Ну, и коротенькая историческая справка (потом будет остановка, прошу сигнализируйте, если это Вам и так известно и разумеется если Вам это не интересно).
Сам термин DRG ("Diagnosis Related Groups"), не знаю как точно перевести, наверное, "на диагнозах базирующиеся группы", но в этих группах играют роль и другие факторы - пол, возраст, сопутствующая
патология. Изобрели DRG лет 30-35 назад, в Йельском университете, на ней базирующаяся система, функционирующая в США до сих пор, она несколько другая, чем европейские аналоги, так называемая Health Care Financing Administration (HCFA) или HCFA-DRG-System.
Когда к 2000 году в медицине Германии разрозился кризис, стали по миру искать чего-то перспективное. Говорят, в те времена самый развитый медицинский менеджмент был в Австралии. Поэтому австралийскую систему AR-DRG перевели на "немецкую почву", с 2004 года применение этой системы стало обязательным для всех больниц, ну так как один к одному нельзя было перенести австралийский опыт в Германию, был переходный период из нескольких этапов, который завершился в прошлом году.
С 2008 года система носит название G-DRG, и довольно-таки прилично аддаптирована "под местные условия".
Теперь все будет очень не просто. Для начала,
как формируются DRG.
Количество DRG ежегодно меняется, в этом году, к примеру, 1900 (плюс-минус). DRG группа формируется из соотношения ICD 10 (у Вас это МКБ, если не ошибаюсь) и определенной процедуры из OPS-§301, в этой группе учитывается возраст, пол и сопутствующие диагнозы, ну к примеру: острый аппендицит - диагноз K35.8, процедура - открытая аппендектомия - ICPM 5-470.0, сочетания диагноза и процедуры дает DRG - G23C.
Первая буква соответствует органу или системе G - пищеварительная система, В - нервная система, R - опухоли и т. д. Две следующие цифры - оперативный сектор и последняя буква - тяжесть случая (A,B,C,D , где А - самый тяжелый).
дальше еще сложней...
Каждая DRG-группа определяется несколькими параметрами
Cost Weight - релативный коэфициент - это среднестатистический экономический коэфициент, определяющий конкретный случай, рассчитывается в соотношении к среднестатистическому лечению всех стационарных случаев (наверное мало понятно?)
В Германии есть институт, который ежегодно выпускает каталоги с паушальными (среднестатистическими) значениями релативных коэфициентов для всех DRG-групп, система это мобильна, коэфициенты каждый год незначительно меняются. Рассчитывается среднестатистический случай лечения в стационаре, ему присваивается релативный коэфициент 1,0 и исходя из него все остальные релативные коэфициенты, к примеру релативный коэфициент для аппендицита с аппендектомией 0,805 (см. фото)
теперь собственно о параметрах:
Casemix - это сумма всех релативных коэфициентов больнички (отделения, страны) за определенный промежуток времени, например за год.
Casemix-Index (CMI) - это Casemix поделенный на количество стационарных случаев (количество релативных коэфициентов)
...
теперь собственно о деньгах...
Basisfallpreis - стоимость основного случая, расчитывается для клиники по данным предыдущего года
например: в 2010 году клиника заработала 29 млн. евро, пролечив стационарно 10000 пациентов, 29 млн. разделить на 10 тыс. получается 2900 евро, это и есть "стоимость основного (среднестатистического) случая" на 2011 год.
Теперь см. фото- релативный коэфициент для аппендектоми DRG 0,805, Basisfallpreis умножить на 0,805 дает нам DRG-оплату 2339 евро.
PCCL (Patient Clinical Complexity Level) - их 5, по возрастанию от 0 до 4, отображает тяжесть, определяется из тяжести осложнений и тяжести вторичных диагнозов CCL (Complication and Comorbidity Level), которые кодируются так же по ICD 10, но как сопутствующая патология.
Интересным в DRG-системе является то, что "стоимость основного случая" расчитывается не с конкретной клиники, а с больнички в целом, поэтому "паравозы" не должны ходить "с высоко подмятой головой", а должны заботится о поднятии Casemix-индекса другими клиниками по-средству "сливания" им пациентов с высоким релативным коэфициентов...
например: желчекаменна колика или холецистит - разумеется можно такого пациента принять хирургически, так как уже холецистолитиазис является симптоматическим, но гастроэнтерологи также должны жить, поэтому эти пациенты являются у нас первично гастроэнтерологическими, иногда они и "не перекладываются" в наши отделения, мы их только оперируем и
отправляем в гастроентерологию обратно, тем самым мы достигаем 2-х выгод, искуственно подымает Casemix-индекс гастроэнтерологической клиники и оссвобождаем свои койки, которые продолжают "крутится"...
точно также происходит и с детской клиникой, большенство аппендицитов мы оставляем педиаторам, только детей оперируем и учавствуем консилиарно в их лечении, но формально они принадлежат детской клинике, или например...симптоматические стенозы ACI, они остаются в неврологии...
"Das Geld folgt der Leistung" (The money follows the performance) - Деньги следуют за результатами (если дословно)...или..."Утром -- стулья, вечером -- деньги." (чтоб было понятно)
это основной принцип зарабатывания денег медициной, то, что уже описанно выше касается только по какому принципу
производится оплата медицинских услуг в стационаре. "Заработок" больнички не идет по этому простому принципу, сколько заработал - столько получи, все намного сложнее.
Заработок исходит из точности расчета бюджета на текущий год изходя из результатов предыдущего. Договор заключяется между каждой больничкой и советом больничных касс.
Планируется бюджет на основе уже существующих констант: "Baserate", "Case-Mix", "Case-Mix-Index".
пример:
в 2009 году больничка заработала 10 млн. евро, запланировала на 2010 год бюджет в 10млн. тут возможны 3 варианта:
1. она заработала запланированные 10 млн. - в этом случае все ее результаты оплачиваются на 100%
2. она заработала 9,5 млн., дифицит составил 500 тыс., так вот 40% (200 тыс.) от 500 тыс она получит от больничных касс, но при планировании бюджета на следующий год он будет уменьшен до 9,7 млн.
3. она заработала 11 млн., в этом случае профицит составил 1 млн., из этой суммы она может оставить себе махсимально 35%, остальное (650 тыс.) должна вернуть обратно больничным кассам, но при формировании бюджета на следующий год, больничка может уже запланировать 11 млн. (не уверен, если честно)
вышеописанный случай касается только ситуаций с больничкой при неизменяющимся Casemix-Index, если годовой заработок больнички увеличивается при синхронном росте Cesemix-Index, что говорит о возврастании тяжелых случаев в больничке, то профицит можно на 100% оставить. Это называется "upcodings".
тут необходим другой пример, особенно показателен случай с нашей клиникой травматологии/ортопедии.
три года назад поменяли шефа, старого на пенцию, купили молодого и честолюбивого, задача его поднять заработок клиники, сделать это можно постепенно (лет за 5-10) или скачкообразно (но тут придется "затянуть пояса", так как будут серьезные убытки)
до прихода нового шефа эндопротетика по формуле тазобедренный/коленный/плечевой сустав (по статистики 3/2/1) у нас был 150/90/50, он поставил задачу скачкообразно выйти на 300/200/100, то есть увеличить квоту эндопротетики в 2 раза, но DRG-группы с наращиванием когорты не меняются, и Casemix-Index - не изменяется, поэтому, тат как протезы стоят тоже денег, больничка понесла бы большие убытки. Чтоб это немножко сгладить, на базе травматологии организуется межрегиональный политравма центр, развивается нейрохирургия, пластическая и хирургия кисти, это уже другие
DRG-группы, более высокие, соответственно скачкообразно изменяется и Casemix-Index, тем самым убыток снижается.
еще одна особенность DRG-системы -
DRG-случай имеет свою длительность, как правило это 6 недель...
например...
приходит в поликлинику пациент с хроническим облитерирующим заболеванием артерий конечностей по Фонтейну стадия IIb...в анамнезе множестввенные оперативные и интервенционные вмешательства на всех этажах. Ситуация требующая терапии, при преоперативной диагностике выявлен 80% стеноз ACI, асимптоматический, эта ситуяция становится
приоритетной, показанна TEA ACI, что и выполняется...пациент выписывается домой и через 6 недель снова принемается в стационар на лечение нарушения кровообращения нижних конечностей, и уже по "новому
случаю", если раньше, то оба этих случая обьединяется в одну DRG-группу, и оплата за вторую операцию на артериях нижних конечностей оплачивается на 20-30%.
Подобное допустимо только, если проблема компенсированна, разумеется при переходе в критическую ищемию, никто 6 недель не ждет...
Если в предоперационной диагностике кроме стеноза ACI и стеноз коронариев найден...то лечение пациента можно разбить на 3 этапа...сердце...шесть недель...каротиде...6 недель...нижние конечности...
..вышеописанное касается только DRG-групп одного класса, все диагнозы относатся к "I"-системе по МКД 10 (I25...,I62..., I70...)
но, к примеру, пациент с переломом медиальной шейки бедра (S-диагноз), в преоперативном ренгене опухоль в легком (C-диагноз), то лечение обоих проблем будет оплаченно в полном обьеме...без 6-ти недельного перерыва...
"Интереснее знать откуда на эту оплату берутся деньги."медицинская услуга оплачивается "больничичными страховыми кассами", частной медицинской страховкой или самостоятельно пациентами
"Интереснее что в ФРГ платно, а что бесплатно."ничего... платно все... медицинская услуга - товар, соответственно "товар - деньги-товар"
"Кто и на каких основания принимает решение платить или не платить."платить надо всегда...
"Участвует ли пациент в софинансировании"участвует, например за каждый день, проведенный в стационаре, он должен некоторую сумму заплатить из собственного кармана... ну это логика... он в больничке - на полном обеспечении...
"Какую ответственность несет, и несет ли вообще."тут не совсем понятно...
"Как, откуда и в каком количестве деньги попадают в больничную кассу?"в Германии каждый человек обязан иметь медицинскую страховку, есть 2 вида медицинской страходвки "законная Больничная касса" или "частная медицинская страховка"
список "законных"
здесьВ среднем "законная" это 15% с брутто заработка, ежемесечно переводится бухгалтерией... при этом половину суммы плотит работадатель, другую половину работник... если кто-то сидит на пособии по безработице, то "трудовая биржа" по тем же принципам отчисляет, если на социальной помощи, то социальное ведомство перечислает... сумма денег - различная, зависит от колличества застрахованных компанией...(2- графа в списке)
"Больничная касса - это что (или кто?)?"Некомерческое акционерное общество, регулируется государственными законами... но к бюджету отношения не имеет...
"Сколько стоит "частная медицинская страховка?"частную страховку может заключить только высокооплачиваемый работник или богатый человек... если брутто доход превышает 55 тышь евро в год, то можно заключить "частную"... сумма зависит от опций... например "лечение шефом", "одноместная палата", "эвакуация из любой точки планеты" и т.д... количество опций и определяют стоимость страховки... я плачу 360 евро в месяц за себя и 370 евро за супругу... половина этой суммы (до определенного предела) оплачивает мой работодатель...
"Пациент нарушил процесс лечения (ну, типа, ушел из отделения, самовольно снял лангету и т.п.), что удлинило срок лечения и ухудшило результат - влияет ли это на оплату им процесса лечения? "если подобное задокументировано, то нет... сумма за лечение будет выплачена полностью...
"Ну а если он от этого уклоняется (идевенец, БОМЖ)? Что ему за это грозит? КТо будет оплачивать его лечение?"у всех БОМЖей Германии есть свои квартиры, страховки и документы... просто БОМЖам нравится романтика улицы... под вечер (или на выходные), большенство из них содятся в свой автомобиль и едут домой...
...если честно, я не знаю, что делают с нелегалами... мне под двери приемника пару раз подбрасывали избитых проституток-нелегалок... помощь им была оказана... как это все было оплачено, меня не касается... есть для этого службы, чья это головная боль...
...больничка получет деньги всегда... от неплатежа она застрахована... если кто-то не платит за оказанные услуги, то проблема передается в страховую компанию, которая эти деньги выплачивает... каким образом страховка их назад получает, я честно не знаю... но есть организации, которые этим занимаются... "охотники за головами"...
Везде воруют, но в нормальных странах имущество застраховано. Цивилизация однако...)))
...на днях из приемника сперли фотокамеру... очень хорошую... KCI на VAC-Study давало... убивались, плакали горючими слезами, но не из-за камеры, она застрахована, уже привезли новую... фотографии последних двух дней потерялись... а они нам так нужны... для протоколов...
vrachirf.ru