По общему правилу согласно п. 5.3.2 Приложения 1 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 медицинская помощь по ОМС, оказанная сверх распределенных объемов не оплачивается. Данное положение находит свое подтверждение в п. 2.17 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Однако могут быть исключения из правил, связанные с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В данном случае источником финансирования выступают средства нормированного страхового запаса.

Для оплаты медицинской помощи по ОМС, оказанной сверх распределенных объемов должно быть решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении ранее установленных объемов, куда обращается страховая медицинская организация или сама медицинская организация с обоснованием причин превышения доведенных плановых объемов медицинской помощи.

Кроме того, судебная практика, например Решение Арбитражного суда Омской области от 31.10.2011 по делу № А46-7206/2011 говорит о том, что медицинская помощь по ОМС, оказанная сверх распределенных объемов, может быть оплачена и по решению суда без наличия решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении ранее установленных объемов. Суд при этом исходит из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.