Министерство здравоохранения РФ внимательно изучило материалы Счетной палаты РФ и вынуждено констатировать, что оценки аудиторов не во всем совпадают с экспертными оценками, сделанными по аналогичным вопросам специалистами Минздрава России. В Минздраве России полагают необходимым отметить лишь некоторые из этих расхождений.
Так, Счетная палата отметила, что расходы населения на здравоохранение возрастают, что, как может показаться, делает медицинскую помощь менее доступной и более коммерциализированной. Вместе с тем, необходимо отметить, что расходы на финансирование Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи из федерального бюджета с 2006 года по 2013 год увеличились в 2,9 раза, увеличение средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС произошло в 4,6 раза, что позволило не только не снизить объемы медицинской помощи, оказываемой россиянам бесплатно, но и существенно повысить доступность многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые ранее носили эксклюзивный характер. При этом при определенном росте расходов населения на медицинскую помощь (что характерно практически для всех стран мира с развитой медициной) соотношение расходов из госсредств и из средств населения на здравоохранение в 2013 году в сравнении с 2008 годом (в 2009-2012 такие оценки не проводились) не изменилось и составило 64,8% и 35,2% соответственно.
Кроме того, аудиторы полагают, что проблемы с расчетом стоимости медуслуг привели к значительным ее различиям по регионам. В действительности прослеживаются достоверные противоположные тенденции. В течение многих лет отсутствовали единые подходы в субъектах РФ к формированию нормативов объема медицинской помощи, тарифов в ОМС, способов оплаты медицинской помощи. Так, в 2008-2009 годах тарифы в системе ОМС между регионами в отдельных случаях отличались в 25 раз. В 2011 году этот разрыв сократился, однако стоимость стационарной медицинской помощи все еще отклонялась от расчетного норматива по 64 субъектам Российской Федерации более чем на 50 %. В 2013 году впервые было внедрено финансирование территориальных программ ОМС на основе единого для всей страны подушевого норматива (с учетом численности застрахованного населения и коэффициента дифференциации субъектов РФ), а также впервые была создана нормативная база, вводящая единые принципы тарифной политики и единые методы оплаты медицинской помощи. Благодаря принятым мерам, впервые все территориальные программы ОМС стали бездефицитными, а также значительно сократились различия в стоимости медицинской помощи одного и того же вида. Дифференциация тарифов уже в 76 субъектах РФ составила менее 20 %.
Аудиторы Счетной палаты отмечают, что «в 2013 году оплата труда за 1 час работы медиков практически не выросла».
В то же время, по данным Росстата за 2013 г., в целом по Российской Федерации среднемесячная заработная плата врачей увеличилась по сравнению с 2012 г. на 24 % и составила 42 248 руб., (коэффициент совместительства в 2012 г. – 1,54; 2013 г. – 1,54); среднего медицинского персонала на 25 % и составила 24 102 руб. (коэффициент совместительства в 2012 г. –1,3; 2013 г. –1,35).
Некоторое снижение заработной платы врачей федеральных медицинских организаций в 1 квартале 2014 г., по сравнению с 1 кварталом 2013 г., произошло в связи с сокращением расходов федерального бюджета и переходом на одноканальную систему финансирования за счет средств ОМС.
Во втором полугодии 2014 г. ожидается выравнивание ситуации за счет межбюджетных трансфертов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемых федеральным органам исполнительной власти на компенсацию выпадающих объемов оказания специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь, в объеме 24,8 млрд. рублей.
Разброс уровня заработной платы по регионам обусловлен тем, что с 2005 года регионы самостоятельно устанавливают системы оплаты труда, в том числе медицинских работников, исходя из объема средств консолидированных бюджетов.
Для устранения сложившейся за последние 10 лет межрегиональной дифференциации в оплате труда планом мероприятий Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях Минтруду России совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти и с участием органов исполнительной власти регионов поручено к 2015 году разработать и внести в Правительство РФ предложения по базовым окладам по профессиональным квалификационным группам работников.
Минздрав России примет участие в подготовке указанных предложений в составе межведомственной рабочей группы, сформированной Минтрудом России.
В дальнейшем, при утверждении Правительством размеров базовых окладов, они будут являться обязательными для применения на всей территории России, что сгладит сложившуюся в настоящее время межрегиональную дифференциацию в уровнях заработных платы медицинских работников.
Было отмечено также, что Минздрав утвердил стандарты медицинской помощи для стационарных условий только для 17,2% заболеваний. Следует отметить, что по международной классификации болезней, общее число нозологических форм превышает 32 тысячи. Это не значит, что стандартизации подлежат все они.
Стандарты в интерпретации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются финансовыми, а не лечебными документами, представляя собой перечень возможных медицинских услуг, лекарств, имплантируемых медицинских изделий и др. компонентов лечения, с учетом средней потребности в каждом из компонентов, рекомендуемой кратности их применения. Стандарты разрабатываются для тех заболеваний, при которых, с точки зрения финансового обеспечения, требуется наибольшая унификация подходов.
Вместе с тем, важно отметить, что в нашей стране отсутствовали единые подходы к лечению больных при том или ином заболевании. Впервые в конце 2012 года Министерство здравоохранения совместно с профессиональным медицинским сообществом разработало типовой макет клинических протоколов – документов для врачей, в соответствии с которыми осуществляется оказание медицинской помощи. К настоящему моменту утверждено более 600 протоколов. Это основные документы, призванные обеспечить качество оказания медицинской помощи. Их число будет пополнено до конца 2015 года не менее, чем до 1300. Созданные протоколы будут регулярно обновляться, с учетом появления новых эффективных методов диагоностики, лечения, профилактики и реабилитации.
Наряду с разработкой клинических протоколов и стандартов, Министерством формируются и внедряются более совершенные, широко распространенные в различных странах мира технологии оплаты медицинской помощи, в частности для стационарного лечения — клинико-статистические группы.
Счетной палатой обращается внимание на сокращение числа коек и учреждений здравоохранения в стране. Действительно, коечный фонд круглосуточных стационаров в 2013 году уменьшился на 2,3 %. Вместе с тем, важнейшим стратегическим направлением оптимизации оказания медицинской помощи, наряду с повышением ее качества и доступности, является сокращение неэффективных избыточных мощностей, прежде всего, нерационально работающих, простаивающих по 60-70 дней в году круглосуточных коек стационаров. Повышая эффективность работы коек, объем медицинской помощи не только не снижается, а нарастает. Кроме того, за счет высвободившихся ресурсов удается увеличивать доступность большему числу россиян высокотехнологичных стационарных методов диагностики и лечения. Следует подчеркнуть, что сокращение коек происходит лишь там, где это не ведет к снижению качества и доступности медицинской помощи.
Так, по поводу оказания медицинской помощи сельскому населению следует отметить, что до реализации мероприятий программ модернизации здравоохранения, медицинская помощь сельскому населению оказывалась преимущественно в медицинских организациях первого уровня (участковые и районные больницы), за исключением высокотехнологичной медицинской помощи.
Важнейшей целью программы модернизации здравоохранения стало выстраивание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, при которой экстренная специализированная медицинская помощь при острых сосудистых патологиях, комбинированных травмах и других состояниях, в том числе жителям сельской местности, оказывается на основе единых современных порядков и стандартов в межмуниципальных, межрайонных медицинских центрах второго уровня.
В связи с новой технологией маршрутизации пациентов, общее число госпитализаций сельского населения складывается не только из госпитализации в учреждения первого уровня (участковые и районные больницы), но и из госпитализаций в межмуниципальные сосудистые центры, травмоцентры и учреждения родовспоможения.
Таким образом, наряду со снижением на 4,3% числа коек сельских стационаров, число региональных и первичных сосудистых центров выросло в 1,5 раза (с 293 в 2012 году до 430 в 2013 году) и число коек в них выросло в 4 раза, по сравнению с 2011 годом (с 7 266 в 2011 году до 28 752 в 2013). Сформированная система оказания качественной медицинской помощи сельскому населению позволила снизить в 2013 году, по сравнению с 2011 годом, показатели смертности от болезней системы кровообращения на 11,7 %, от травм и отравлений – на 7,4 %, а общую смертность – на 4,6 %.
В настоящее время Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с субъектами Российской Федерации и федеральными органами исполнительной власти реализует мероприятия, направленные на повышение эффективности деятельности не только медицинских организаций, но и отдельных категорий медицинских работников.
Важно подчеркнуть, что оптимизационные мероприятия проявляются и расширением сети амбулаторных учреждений: по сравнению с 2011 годом, число поликлиник и амбулаторий увеличилось — на 1,2%, общеврачебных практик — в 2,3 раза, межмуниципальных центров — в 3,7 раза.
В целях оптимизации планирования и учета медицинской помощи в амбулаторных условиях в 2013 году в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в качестве нормативов объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выделены отдельно посещения с профилактической целью и обращения по поводу заболевания. За последние 3 года в структуре общего числа посещений в государственных и муниципальных амбулаторных учреждениях отмечается снижение числа посещений по поводу заболеваний на 3,8 % и рост числа посещений с профилактической целью – на 14,8 %. Число посещений врачей сельскими жителями, включая посещения с профилактической целью, за последние 3 года также возросло на 7,9 %.
Увеличение объема профилактической помощи произошло, прежде всего, за счет внедрения в 2013 году широкомасштабной диспансеризации, которую уже за первый год прошли 20,5 млн взрослых, что сопоставимо с количеством обследованных взрослых граждан за предшествующие 7 лет — с 2006 по 2012 год — вместе взятые, и 23,9 млн детей.
Рост числа амбулаторных посещений с профилактической целью стал возможен, в том числе, благодаря использованию новых технологий и подходов к нормированию нагрузки на врача, методологических подходов к учету посещений и обращений.
Эти и другие реализуемые Министерством меры позволили достичь, по итогам 2013 года, исторического максимума по продолжительности жизни россиян (женщин — более 76 лет, мужчин — более 65), исторического минимума по материнской и младенческой смертности, что позволило России войти в короткий перечень стран, выполнивших 4-ю и 5-ю Цели развития тысячелетия ООН, а также в целом снизить смертность от болезней системы кровообращения – на 11,7 %, от травм и отравлений – на 7,4 %, туберкулеза – на – 9,7%.
ria-ami | 