Слова Президента РФ "финансирование бесплатной помощи должно соответствовать ее объему" воспринимаются не только как «необходимо, чтобы программа госгарантий была сбалансирована», но и как "количество получаемых медицинской" организацией денег должно соответствовать количеству выполненной работы». Правда, эта логика имеет и обратную сторону: если каждое учреждение здравоохранения будет самостоятельно определять "выгодные" направления и объемы своей дея­тельности, учитывая только ее финансовые аспекты, то несоот­ветствие между тем, что оно делает, и реальными потребностями пациентов наступит довольно скоро.

Это не теоретически возможная, а достаточно распростра­ненная ситуация - например, когда больному повторяют в ста­ционаре все исследования, ранее выполненные амбулаторно,  или когда дорогостоящие услуги становятся доступны преиму­щественно на платной основе. Такие нежелательные (хотя и лег­ко прогнозируемые) последствия экономической мотивации медицинских организаций корректируются органами управле­ния здравоохранения вполне традиционно - административны­ми рычагами.

ВАЖНО! Экономический подход к управлению декларируется и в отношении конкретных работников: тезис о том, что зара­ботная плата должна соответствовать количеству и качеству труда, неоднократно повторяется руко­водством страны.

"НЕОБХОДИМ ПЕРЕХОД НА МЕХАНИЗМ ТАК НАЗЫВАЕМОГО ЭФФЕКТИВНОГО КОНТРАКТА. ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО ЗАРПЛАТА СПЕЦИАЛИСТА БУДЕТ ЗАВИСЕТЬ НЕ ТОЛЬКО ОТ ПРЕБЫВАНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ, ДАЖЕ НЕ СТОЛЬКО ОТ ПРЕБЫВАНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ, А ОТ ЭФФЕКТИВНО­СТИ ЕГО РАБОТЫ".  В. Путин, Президент РФ

В Бюджетном послании Президента РФ в июне 2012 г.1 впервые было сказано об «эффективном контракте», а Прави­тельством РФ была установлена дата на­чала его введения во всех государствен­ных и муниципальных учреждениях здравоохранения - с 2014 г.2. Были опре­делены две задачи эффективного кон­тракта: поставить оплату труда и социаль­ный пакет работника в зависимость от количества и качества выполняемой им работы, а также повысить конкурентоспо­собность государства как работодателя.

Поскольку термин «эффективный кон­такт» в Трудовом кодексе РФ не упомина­ется, требуется пояснить, что это такое (тем более что в бытовом понимании кон­тракт в принципе не может быть неэф­фективным - иначе зачем его вообще за­ключать). В распоряжении Правительства РФ № 2599-р3 дано следующее определе­ние: "под эффективным контрактом... по­нимается трудовой договор с работни­ком, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия опла­ты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назна­чения стимулирующих выплат в зависи­мости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муници­пальных) услуг, а также меры социальной поддержки".

На первый взгляд это определение не добавляет ничего нового к положениям Трудового кодекса РФ: там и так говорит­ся, что выплата заработной платы произ­водится в соответствии с квалификацией работника, сложностью, количеством и качеством выполненной работы.

[1] Бюджетное послание Президента РФ Федеральному собранию от 28.06.2012 "0 бюджетной политике в 2013-2015 гг.".

2 Распоряжение Правительства РФ от 15.04.2013 № 614-р "О комплексе мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации меди­цинскими кадрами до 2018 года".

3 Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р "Об утвержде­нии плана мероприятий ("дорожной карты") "Изменения в отраслях со­циальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения".

Работодатель имеет право вводить и пересматривать нормы труда, поощрять работников за добросовестный и эффективный труд1.

ВАЖНО! При более внимательном прочтении документа становится понятно, что эффективный контракт должен учитывать не только результаты труда самого работника, но и качество государственных (муниципальных) услуг, которые оказывает организация в целом.

Поскольку оценка качества медицинских услуг проводится прежде всего с позиции принятия их к оплате, то этот тезис выглядит как учитывать качество услуг, достаточное для того, чтобы их оплатили.

Реальный размер заработной платы работника зависит от доходов учреждения. Может ли государственное учреждение здравоохранения увеличить свой доход и получить прибыль?

Источниками дохода медицинской ор­ганизации могут быть средства ОМС, ре­гионального или федерального бюдже­тов и выручка от деятельности, приносящей доходы. Прибыль может быть получена только за счет последнего источника - в других случаях речь идет только о возмещении затрат на оказание медицинской помощи.

Обязательства страховой медицин­ской компании по оплате медицинской помощи по ОМС ограничиваются объема­ми, установленными для данной органи­зации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС2.

То есть увеличение дохода за счет превы­шения плановых объемов оказания меди­цинской помощи по ОМС невозможно.

Вряд ли возможно и увеличение объ­емов помощи, оплачиваемой за счет бюд­жетов разных уровней. Во-первых, объем бюджетных средств жестко планируется, а во-вторых, резерва для увеличения фи­нансирования может просто не быть. Ос­новными направлениями бюджетной по­литики на 2014-2016 гг. предусмотрено снижение затрат на здравоохранение за счет федерального бюджета (с 515,0 млрд. руб. в 2013 г. до 344,5 млрд. руб. в 2016 г.) и увеличение финансирования за счет бюджетов субъектов РФ (с 1013,6 до 1223,2 млрд. руб.) и средств ОМС (с 1040,3 до 1532,8 млрд. руб.)3. В то же время боль­шинство субъектов РФ имеют долги пе­ред федеральным бюджетом (по состоя­нию на 01 .07.2013 - 1,293 трлн. руб.4), т. е. испытывают недостаток собственных фи­нансовых средств.

Возможно некоторое увеличение объ­емов медицинских услуг за счет деятель­ности, приносящей доходы. Однако нуж­но учитывать критическое отношение руководства страны к наращиванию объ­ема платных услуг и отсутствие четкого разграничения между бесплатной меди­цинской помощью и платными медицин­скими услугами.

ВАЖНО! Президент РФ считает, что бо­лее 70% обращений за платными услуга­ми происходит только из-за того, что лю­ди практически ничего не знают ни о про­грамме госгарантий, ни об условиях пре­доставления бесплатной медицинской помощи5

1 Статьи 21, 22, 56 и 162 ТК РФ.

2 Статья 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ "Об обязатель­ном медицинском страховании в Российской Федерации".

3 Основные направления бюджетной политики на 2014 г. и плановый период 2015 и 2016 гг., дата изъятия 27.08.2013.

4 дата изъ­ятия 26.08.2013.

5 дата изъятия 26.08.2013.

Таким образом, речь может идти не столько об увеличении доходов, сколько о снижении неоправданных финансовых потерь учреждения. Такие потери можно условно разделить на две группы: санк­ции за нарушения установленных требо­ваний (неоплата оказанных услуг, штра­фы, возмещение причиненного ущерба) и необоснованные затраты при ведении деятельности.

Первая группа включает в себя санк­ции за нарушение требований, контроли­руемых согласно:

• Закону № 323-ФЭ и постановлению Правительства РФ № 11521 (по обеспе­чению прав граждан в сфере охраны здоровья, по лицензированию меди­цинской деятельности, по соблюдению порядков и стандартов медицинской помощи, по соблюдению порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований, по обеспечению безопасных условий тру­да работников, по безопасному приме­нению, эксплуатации и утилизации ме­дицинских изделий, по соблюдению ограничений при осуществлении про­фессиональной деятельности медра­ботников);
• Закону № 326 и приказу ФОМС от 01.12.2010 № 2302 (по обеспечению доступности медицинской помощи по ОМС, по информированию застра­хованных, по отсутствию дефектов и нарушений при оказании медицин­ской помощи по ОМС, по ведению первичной медицинской документа­ции, по оформлению счетов и рее­стров счетов);
• ГК РФ, Закону РФ № 2300-1 и постанов­лению Правительства РФ № 10063 (по соблюдению прав потребителей и правил оказания платных медицин­ских услуг);
• Закону № 52-ФЗ4 и нормативным пра­вовым актам, устанавливающим сани­тарно-эпидемиологические требова­ния;
• НК РФ, БК РФ и нормативным право­вым актам, регулирующим финансо­вый, бухгалтерский и налоговый учет и отчетность;
• законодательству о закупках товаров, работ и услуг5;
• ТК РФ и иным нормативным правовым актам, регулирующим трудовые отно­шения.

ВАЖНО! Чтобы предотвратить необо­снованные затраты, необходимо понять, какие расходы учреждения следует счи­тать обоснованными.

Медицинской организации рекомен­дуется выполнить следующие действия:

1Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЭ "Об основах охраны здоро­вья граждан в Российской Федерации" и постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности".

2Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЭ "Об обязательном медицин­ском страховании в Российской Федерации" и приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объ­емов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

3 Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" и поста­новление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 "Об утверждении Пра­вил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".

4 Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ "0 санитарно-эпидемиологи­ческом благополучии населения".

5Федеральный закон от 21.07.2005 № 94-ФЗ "0 размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государствен­ных и муниципальных нужд" (до 01.01.2014), Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (с 01.01.2014), Федеральный закон от 18.07.2011 № 223-Ф3 "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц".

1. Определить основные направле­ния деятельности и объем услуг по каж­дому из них. Для этого нужно знать объ­ем медицинской помощи, заказанный государством (по ОМС и в рамках госу­дарственного задания), и оценить плате­жеспособный спрос на услуги (населения, страховых компаний, работающих в сфе­ре ДМС, работодателей, заключающих договоры на оказание медицинских услуг своим работникам, и т.д.).
2.  Оценить ресурсы (материальные, кадровые), необходимые для выполнения планируемого объема услуг. При этом нужно учесть нормативные ограничения, установленные в отношении медицин­ской помощи, заказанной государством (табели оснащения согласно порядкам оказания медицинской помощи, количе­ство и кратность лечебно-диагностиче­ских мероприятий согласно стандартам медицинской помощи и т. д.), а также нормировать ресурсы, необходимые для ведения иной деятельности (в т. ч. уста­новить нормативы труда).

3.  Оптимизировать технологии рабо­ты (организационные и медицинские). При этом, возможно, потребуется пере­смотреть организационную структуру уч­реждения, провести его техническое до- оснащение, принять на работу необходимых специалистов или прове­сти переподготовку части работников.

4.  Провести корректировку нормати­вов затрат с учетом проведенной опти­мизации технологий работы.

ВАЖНО! Эффективным способом мотиви­ровать работников на достижение постав­ленных целей и выполнение определен­ных требований считается применение сбалансированной системы показателей (Balanced Scorecard) и установление клю­чевых показателей деятельности

Понятно, что оптимизация технологий работы может оказаться сложной зада­чей (например, из-за нехватки финансо­вых средств или из-за кадрового дефици­та). Все перечисленное - общая схема действий, необходимых для установле­ния нормативов затрат, которые будут считаться обоснованными в реальных ус­ловиях работы конкретного учреждения.

   Общий принцип сбалансированной системы показателей довольно прост. Сначала определяется «зона ответствен­ности» работника, т. е. все задачи, в реше­нии которых он участвует. Для каждой за­дачи устанавливается «весовое значение» (сумма «весовых значений» всех задач принимается за 100%). Затем для каждой задачи определяются измеримые крите­рии оценки. При этом нужно учитывать несколько важных моментов:

• критерии должны быть понятны ра­ботнику и иметь однозначное толко­вание;
• критерии должны отражать результаты работы за период времени, который оценивается (месяц, квартал, год);
• критериев не должно быть много (нужно помнить, что оценка будет проводиться с высокой периодично­стью и в отношении всех работников). Проиллюстрируем на примере врача.

Задачи, в решении которых работник участвует: выполнение плановых объемов работы, достижение определенных клинических результатов лечения и уровня удовлетво­ренности пациентов, выполнение норма­тивных требований (в результате чего к организации не будут предъявлены санк­ции) и требований, установленных рабо­тодателем, внедрение новых лечебно-ди­агностических технологий. При решении этих задач могут быть установлены критерии:

• объем выполняемой работы: количе­ство оказанных услуг, количество про­леченных больных;
• качественные результаты лечения: коли­чество существенных недостатков ока­зания медицинской помощи (по резуль­татам внутреннего контроля качества);
• удовлетворенность пациентов: число обоснованных жалоб (по заключению врачебной комиссии), положительные оценки при опросах;
• выполнение нормативных требова­ний: отсутствие претензий и штрафных санкций к организации, находя­щейся в причинно-следственной связи с действиями работника;
• выполнение требований, установлен­ных работодателем: отсутствие гру­бых нарушений правил трудового рас­порядка;
• внедрение новых технологий: приме­нение новых технологий, освоение смежных специальностей.

ПОВЫШЕНИЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ - МЕРА, НАПРАВЛЕННАЯ НА УСТРАНЕ­НИЕ СЛОЖИВШЕЙСЯ СОЦИАЛЬНОЙ НЕ­СПРАВЕДЛИВОСТИ, И ВРЯД ЛИ ПРИВЕ­ДЕТ К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА И ОБЪ­ЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

 Уже упоминалось, что с помощью эф­фективного контракта должна быть ре­шена задача повысить конкурентоспо­собность государства как работодателя. Обычно это трактуется только как увели­чение размеров заработной платы. На самом деле это один из главных, но дале­ко не единственный критерий выбора работодателя медицинскими работни­ками (рисунок). Рекомендуется преду­смотреть в локальных нормативных ак­тах более широкие обязательства работодателя перед добросовестными работниками, а также активно использо­вать в работе не только материальные методы мотивации.

В соответствии с указом Президента РФ № 597 и постановлением Правитель­ства РФ № 2190-р1, к началу 2018 г. раз­мер реальной заработной платы по стра­не в целом должен возрасти в 1,4-1,5 раза, зарплата врачей должна составить 200% от средней заработной платы в со­ответствующем регионе, зарплата сред­него и младшего медперсонала - 100%.

Важно! Нужно понимать, что уровень зарплаты, установленный Указом, вклю­чает в себя все выплаты, в т. ч. за работу по совместительству, за совмещение про­фессий и расширение зоны обслужива­ния, за оказание платных услуги.

Указ начали выполнять еще до введе­ния эффективного контракта: по офици­альным данным Росстата1, за первое по­лугодие 2013 г. средняя зарплата работников с высшим образованием и предоставляющих медицинские услуги (или обеспечивающих их предоставле­ние) увеличилась до 38 708 руб. (134,5% от средней заработной платы в РФ), сред­него медицинского и фармацевтического персонала - до 22 410 руб. (77,8%), млад­шего медперсонала - до 12 840 руб. (44,6%). Означает ли это, что объем или качество труда конкретных работников, а также качество государственных (муни­ципальных) услуг по предоставлению ме­дицинской помощи тоже возросли? Вряд ли - на заседании Президиума Госсовета в конце июля 2013 г. Президент РФ сооб­щил, что уровнем медицинской помощи удовлетворены только 35,4% населения2.

В этой связи уместно вспомнить, что при исследовании мотивации врачей3, проведенном по заказу Высшей школы экономики в 2008 г., был сделан неутеши­тельный вывод: повышение оплаты труда медикам на 30-40% и даже в 2-3 раза мо­жет не сказаться прямым и быстрым об­разом на деятельности большинства из них. Врачи считают, что уже за сегодняш­нюю работу им должны платить намного больше. Большинство опрошенных (58%) не будут работать лучше, если их зарпла­та будет повышена до уровня, соответ­ствующего их трудовому вкладу.

Таким образом, повышение заработ­ной платы - мера, направленная на устранение сложившейся социальной не­справедливости, и вряд ли приведет к по­вышению качества и объемов медицин­ской помощи. Кроме того, повышение общего уровня зарплаты находится в не­котором противоречии с задачей по диф­ференциации оплаты труда (когда плохо работающие не могут рассчитывать на увеличение зарплаты). Возможность уве­личения доходов медработников за счет дополнительной работы вряд ли можно назвать новшеством, способствующим повышению привлекательности работы в государственных учреждениях, - врачи и сегодня могут подрабатывать в коммер­ческих организациях.

Это не означает, что повышать зарплаты не нужно - просто решение накопившихся проблем отечественного здравоохранения лежит не только в эко­номической плоскости.

[1] Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 "0 мероприятиях по реализации государственной социальной политики" и распоряжение Правительства РФ от 26.11.2012 № 2190-р "Об утверждении Программы поэтапного со­вершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципаль­ных) учреждениях на 2012-2018 гг."