Здравоохранение: история болезни
В конце апреля медицинских работников и пациентов взволновало небольшое обращение ижевского хирурга-эндоскописта Евгения Кузнецова к своим пациентам, в котором он известил об окончании своей профессиональной деятельности во 2-й городской больнице, куда пришёл ещё студентом. Письмо разошлось по социальным сетям, и резонанс оказался огромным. Коллеги-врачи выражали моральную поддержку, руководители клиник звали на работу в разные уголки России и мира: от Вильнюса до Лондона и Канады.
Всех интересовал один вопрос: что заставило успешного врача завершить работу? Кстати, журналисты искали его в городских больницах под № 2 в Москве, Перми, Рязани, на юге России, чтобы взять интервью и понять мотивы поступка. Врач из Ижевска готов поделиться своими мыслями с читателями газеты «Известия Удмуртской Республики».

Мысли и деньги
- Евгений Павлович, публичное прощание в соцсетях - шаг нестандартный…
- Честно говоря, не ожидал такого резонанса. Эпатаж в планы не входил: ждал пациентов, которых нужно долечить. Однажды они пришли бы в больницу, а им на вахте сообщили - врач уволился. Это неправильно.
- Почему успешный самодостаточный доктор решил уйти? Вас кто-то обидел?
- Обидеть меня трудно. А если серьёзно, в определённый момент я понял: жизнь проходит, а дел, которые хотелось бы доделать, много. Я работаю со студентами, и пришёл к выводу: сейчас самое главное - не столько лечить, сколько учить и создавать правильные мотивации. Нужно вернуть докторам правильное понимание тактики, вообще структурировать их сознание. Над формой будем думать.
- А, может, дело в зарплате? 30 000 получалось? Если судить по отчётам, это средняя зарплата врача в Удмуртии.
- Да, сумма получалась. Правда, при работе на три ставки. Ну и небольшая часть - не более 10 процентов от суммы общих доходов - от предоставления платных услуг, поскольку основной контингент 2-й ГКБ - пенсионеры, люди без определённого места жительства. Хотя и депутаты заглядывают.

Вскрытие покажет
- Среди более 1000 откликов, поступивших за неделю из разных городов России и мира, было и несколько отрицательных, - из Удмуртии. Одна из главных претензий - ваши хорошие отзывы о советской медицине. Словно и не было рваных простыней, отсутствия лекарств, хамства персонала. То ли дело сейчас: за свои средства можешь лежать в персональной палате с телевизором, кормят хорошо. Как написал товарищ в своём отклике: умерла советская медицина, и Бог с ней…
- Советская медицина и рваные простыни - не тождества. Простыни относились к советской власти - точнее, к управленцам, считавшим допустимым размещать на них пациентов. А советская медицина - это люди, сейчас таких нет, и уже не будет.
  Большое видится на расстоянии. Советское здравоохранение было лучшим в мире. Работоспособность системы доказала Великая Отечественная война: ресурсов не хватало, но советская медицина оказала помощь 14 миллионам раненых, 60 процентов из которых снова вернулись на фронт! Медицина была структурированная, многоуровневая. Например, любой больной из глубинки шёл от одного этапа оказания медпомощи к другому по мере нарастания надобности в более квалифицированном специалисте. Сейчас этого, увы, нет, многое «оптимизировано».
  Мне непонятно, как можно ругать советскую систему здравоохранения и при этом забывать, что десятилетиями она нормально не финансировалась? В 90-е денег не было вообще, но врачи продолжали оказывать людям квалифицированную медицинскую помощь.
- Почему же сейчас случился сбой?
- Проблема в том, что остались отдельные элементы, а целостной системы оказания медицинской помощи нет. Советская медицина напоминала большую и сложную мозаику, состоящую из тысячи элементов, которую складывали более 100 лет: где не хватало - добавляли и развивали. Потом кому-то пришло в голову разбить картину. Всё рассыпалось, и получилась аморфная куча, из которой безуспешно пытаются сложить новое произведение. А не получается. Это во-первых. Во-вторых, примерно до 2000-х годов у руля были специалисты, воспитанные в советское время. Я с благодарностью вспоминаю моих учителей Сумина, Жижина, Однопозовых, Лещинского. Это были моральные авторитеты, державшие систему. Они понимали: есть великая наука - медицина. О деньгах не думали. Все понимали: мы обязаны работать, а нас обязаны кормить. Ни о каких платных услугах речь не шла. Проблемы начались после ухода из жизни этого поколения. Система рухнула, поскольку исчезли критерии профессионализма и моральные ориентиры.
- Вы не сгущаете краски? Давайте на примерах.
- У нас в республике катастрофа с желудочно-кишечными кровотечениями. Чтобы решить проблему, одновременно должны работать Терфонд обязательного медицинского страхования, Минздрав и медакадемия. А дальше - как сказка про белого бычка. Нужно одновременно разработать тариф на операцию, закупить весьма дорогостоящие расходные материалы, провести обучение хирургов и эндоскопистов в масштабах республики, наладить взаимодействие с органами обязательного медицинского страхования. На все нужны деньги, а главное - никак не находится тот «крайний», который будет координировать эту работу. Потому что никто ничего не хочет, никто не мотивирован. Я за месяц прошёл этот круг и пришёл к выводу: никто ничем заниматься не будет. Не интересно. Никому не надо. Поэтому в Удмуртии летальность от желудочно-кишечных кровотечений останется на чудовищно высоком уровне.
  За последние лет десять Удмуртия потеряла целый класс хирургических вмешательств. По уровню развития хирургии мы не дотягиваем по многим отраслям ни до Кирова, ни до Казани. Кировская область беднее нас, но почему-то там могут содержать региональный центр печеночной хирургии и оперировать на мировом уровне, а у нас нет. Хотя профессор Журавлёв в Кирове и профессор Ситников в Ижевске начинали эти операции в одно и то же время. Просто в Кирове есть заинтересованные люди, которые, невзирая на отсутствие денег в 1990-е годы, продолжали работать, обучали специалистов, сохраняли коллективы и традицию.

Роль личности
- Медицина - элемент культуры, элемент общества. Как ты думаешь, у нас здоровое общество? В нём здоровые человеческие отношения между людьми? Мы доверяем друг другу? Склонны мы к взаимопомощи? Мы добры или агрессивны? Что нам нравится больше - труд или халява? Увы, ответ очевиден. Вопросы-то риторические.
- Отвратительный собирательный образ получается...
- Ну и вот: в одном случае такая несимпатичная личность должна стать врачом, из другой - получится больной, третий аналогичный тип станет чиновником. А медицина - это любовный треугольник, объединяющий врача, больного и государство. И теперь представь, какие отношения между этими людьми, априори ненавидящих друг друга? Они же не понимают логики нормальных человеческих отношений. И в каждом поступке видят подвох. Вспомни сказку Андерсена «Снежная королева»? Сломалось зеркало-коверкало, и его осколочки-снежинки разлетелись по миру. Если она попадала человеку в глаз, он в каждом явлении начинал во всём видеть отвратительное.
В советской медицине была мораль, этика, человек, мотивированный на профессию. Мы приходили в приёмный покой, и практические врачи нас учили совершенно бесплатно. Они брали на себя ответственность, потому что понимали: нужно готовить смену, хотя не обязаны были это делать. Меня учил Дмитрий Алексеевич Торопцев не только хирургии, медицине, но и жизни вообще. Ему и в голову не приходило взять с меня какие-то деньги. Мы практически жили в больнице.
- Так работали с самыми умными?
- Так было со всеми: захотел стать хирургом - учись. Специалисты были к нашим услугам. В медицинской академии работали разнообразные медицинские кружки, вуз за свои деньги посылал студентов на олимпиады и даже платил командировочные! Выпускались сборники студенческих научных работ. О чем-то подобном вы слышали на Западе? Никогда не было. Это не достижение? Достижение!
Система работала ещё с довоенных времён: студенты понимали - нужно много работать. Представь, какую ответственность брали на себя учителя, когда давали мне в руку инструмент во время настоящей операции? Сейчас ты можешь себе представить хоть одного хирурга, который пойдёт на это? Кстати, и больные относились к происходящему с пониманием. Больной сотрудничал с врачом, и оба были друг другу благодарны. В моей практике были уникальные больные: один из них, например, сам придумал для себя инструменты, и мы их использовали!
Сейчас, в обществе взаимной нелюбви, стороны не могут договориться. Системный кризис налицо. Самая главная задача - не искать виноватых, а найти ответ на вопрос: что дальше делать?

Деньги за услуги
- Когда же медицинская помощь превратилась в набор медицинских услуг?
- Пожалуй, в конце 1990-х. Сначала их стали оказывать стоматологи, потом гинекологи, а позже практика распространилась и на остальные специальности.
Посмотри любой документ, там где-нибудь говорится про медицинскую помощь? Помощь предполагает системность. Например, если человек тонет, нужно вытащить его на берег и откачать. А есть услуги: тонущему можно бросить палку и отойти в сторону, - чем смог, тем помог. Сдать в аренду или продать спасательный круг по 10 рублей за штуку. Вот так медпомощь растащили на услуги, некие фрагментарные действия.
В Удмуртии момент смены ориентиров запомнился чётко. В конце 1990-х, когда врачам вообще долго не платили денег, шесть человек - члены совета профсоюза медработников вместе с председателем пришли на приём к премьер-министру Николаю Ганзе. Задали вопрос о выплате зарплаты и услышали симптоматичный ответ: «Что вы себе позволяете? Вы думаете, вы людей должны лечить? Вы должны экономить бюджетные средства! Человек никого не интересует. Интересны только финансовые потоки.
- Евгений Павлович, в обращении к пациентам вы говорили про отдельные действия ритуального характера…
- Я имел в виду, прежде всего, отдельные медицинские исследования, на которые растаскивается единый диагностический процесс. Объём исследований, никак не влияющих на определение тактики лечения и исход заболевания, достигает, в ряде случаев двух третей времени, которое теряет больной в хождении по медицинским кабинетам. С одной стороны, организм человека можно исследовать бесконечно и бесконечно брать деньги, если ты уверен, что это не приведёт к летальному исходу. И в частных клиниках объём не вполне нужных исследований является стабильным источником дохода. С другой стороны, существует навязанный сверху медико-экономический стандарт. Но и тут действительность вступает в противоречие с чиновничьими указаниями. Самый яркий пример: во 2-й городской есть неврологическое отделение, куда везут больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Медико-экономический стандарт предписывает выполнение магнитно-резонансной томографии. Но в нашей больнице такого агрегата нет вообще, как и нет договора на перенаправление больных в другое лечебное учреждение. Что делать? Врач говорит: нужно ехать в больницу, где МРТ могут сделать за деньги…
- А какова судьба больных, которые в стандарт не вписываются?
- Они вообще оказываются за бортом системы оказания медицинской помощи. Растёт количество пограничных заболеваний - по сути, психосоматических, не вписывающихся в стандарты. Например, у женщины после смерти мужа депрессия, проявляющая себя страданием целой группы органов: болят руки, ноги, голова, при этом биохимически анализы нормальные. Но я не могу выписать ей больничный! Человеку никто не объясняет причину происходящего с ним. Со временем это может переродиться в настоящие болезни, и все будут говорить: мы не знаем, отчего вы болеете.
Болезни делились на две большие категории: лёгкие, которые и болезнями-то назвать нельзя, и неизлечимые. А значит, есть группа заболеваний, где врач может повлиять на результат: он понимает суть происходящего и цель, которую нужно достичь. В большинстве случаев человека надо научить жить с дефектами, которые у него есть, поскольку они возникают в результате взаимодействия с окружающей жизнью. Впервые это поняли, работая с больными сахарным диабетом: человека нужно не только лечить, но и научить с этим жить. Задача врача в очень многих случаях: примирить человека с его заболеванием, но сделать это так, чтобы он не опустил руки.
Реальных заболеваний очень мало. Задача врача, особенно диагноста, в том, чтобы понять, что перед ним: реакция на какие-то жизненные обстоятельства или реальная болезнь.
- Евгений Павлович, 15 минут на приём хватает?
- Опытному врачу для диагноза хватает и минуты. Но если проблема носит психосоматический характер, главным средством является слово, разговор. Это мощное средство лечения. А сложившаяся система разрушает возможность коммуникации между больным и доктором.
- А техника не помогает? Вспомнить только нацпроект «Здоровье»…
- Любой аппарат должен быть лишь инструментом работы. Но с момента возникновения нацпроектов и идеи модернизации чиновники почему-то посчитали: врачи - лишь придатки к аппарату. Фактически они попытались купить медицину. Аппаратуру купили, осталось купить подходящих врачей и подходящих больных. Доктора просто утонули в потоке новой информации: чтобы купить технологию, надо прежде научить специалиста. Если раньше участковый терапевт с трудом ориентировался в 3-4 биохимических показателях, то теперь он должен разобраться в десятках малопонятных заключений, обилием цифр, напоминающих счёт из супермаркета. Да вдобавок, как правило, на английском языке.
- Насколько я помню, руководители здравоохранения оказались в чём-то заложниками ситуации: выбирать могли из предложенного перечня…
- Хуже: мнение высококлассных специалистов нашего Минздрава игнорируется вопиющим образом. В частности, именно из-за таких противоречий ушёл из 1-й Республиканской больницы главный специалист по ультразвуковой диагностике Юрий Иванович Пинчук. Этот человек фактически создал ультразвуковую диагностику как отрасль в нашей республике. Научил и воспитал десятки специалистов. Но не смог найти понимания в Минздраве. Вопрос: почему никто не всполошился? Фактически исчезла группа людей, которая развивала направление современной медицины.
- Похоже, вместе с техникой мы импортировали немало проблем…
- Я знаком с западной медициной. Там есть противостояние между больными и врачами. Там коллективная безответственность, решения врачей всегда коллегиальны и всегда застрахована медицинская ответственность. За ошибки платит страховая компания. В большинстве западных стран мира нет кооперативных отношений государства, врача и больного. Редкое исключение - Финляндия: государство чётко определяет расходы на оказание медицинской помощи, население платит взносы, гарантирующие каждому жителю всестороннюю и высококачественную медицинскую помощь. Деньги берут за уход, за какие-то более комфортные условия, но не за медицину.
Мы, к сожалению, имея мощную медицинскую и культурную традицию, почему-то не используем её.

Сохранить традицию
- Что вы думаете об изменении программ обучения в медицинских вузах?
- Опять её ломают. Раньше анатомию проходили полтора года, сейчас - год. Я когда об этом узнал, понять не мог: то ли органов стало меньше, то ли извилин больше. Хотя, по-моему, всё наоборот. С образованием, похоже, будет то же самое, что и с авиацией, оборонкой и космосом. Надо сделать так, чтобы молодым врачам было интересно работать в Удмуртии. Минимум треть наших студентов ИГМА приехали из Татарстана. И в Татарстан вернутся.
Врачу в Удмуртии стало неинтересно работать, поскольку нет масштабных медицинских задач. Нет учителей, нет лидеров. За последние два года я потерял трёх лично мною воспитанных учеников. Не помог даже миллион, обещанный Правительством за работу на селе: доктор из Грахово стал заведующим отделением в Мурманске, гастроэнтеролог Охотникова из Малой Пурги защитила диссертацию и уехала в Москву, а талантливый рентгенолог Нелюбина вообще эмигрировала в Голландию. Люди уезжают, потому что не могут влиться в эту систему. Мне говорят: сиди тихо, руби денежку. А я, дурак, не могу, потому что воспитали меня по-другому.

Не говорите мне «Прощай!»
- Я медицину не бросаю. Сейчас планирую взять тайм-аут, чтобы восстановиться и придумать новую форму взаимодействия с больными и государством. Надо подготовить учебники, новый лекционный курс. Я уверен, что волей-неволей мы всё-таки займемся нормальной медициной в нормальном обществе.

izvestiaur.ru
№050(4184) | 08 мая 2014