Внедрение в 90-е годы в России «бюджетно-страховой» медицины нанесло серьезный удар по советской «системе Семашко», но, как я уже говорил, на тот момент оказалось меньшим из «двух зол». Поясню, что я имею в виду.
Разрушая советскую систему, «реформаторы» решили создать «новую» российскую медицину «не хуже, чем на Западе». Идея сама по себе абсурдная уже потому, что на Западе не существует единой системы здравоохранения. В каждой стране — своя система, принципиально отличающаяся от других по источникам финансирования. Это либо государственный бюджет (как, например, в Великобритании и Канаде). Либо принудительные взносы в фонды обязательного медицинского страхования (как в Германии, Франции, Бельгии, Голландии). Либо, наконец, американская система «страховой» медицины, предполагающая добровольные взносы частным страховым компаниям.
Поскольку нашим либерал-реформаторам сама мысль о «бюджетной медицине» была противна, так как напоминала о «советском тоталитарном прошлом», английская модель национальной системы здравоохранения была отвергнута сразу. Притом, что многие западные эксперты приводят эту модель в качестве примера «высочайшего качества организации и общедоступности медицинской помощи для населения страны». Сформировалась она в 1948 году благодаря усилиям британского министра здравоохранения, лидера левого крыла лейбористов Эньюрина Бивена (Aneurin Bevan). Результатом реализации программы под названием «С пеленок и до могилы» («Сradle to grave») стало формирование Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) с полным государственным финансированием. Вместе с тем, в стране существуют и различные виды негосударственных медицинских учреждений. Например, достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Однако, повторяю, ответственность за здоровье граждан Соединенного Королевства лежит на NHS. Не секрет, что прообразом «английской модели» стала советская «система Семашко», имевшая к 1948 году 30-летнюю историю существования и продемонстрировавшая величайшие достижения, в том числе во время Великой Отечественной войны.
С другой стороны, с 1884 года в Германии и ряде других европейских стран действует система «обязательного медицинского страхования». Впервые ее внедрил канцлер Отто фон Бисмарк. Суть системы состоит в том, что все работающие вносят деньги в общую (так называемую больничную) кассу, а из нее оплачивается лечение и содержание пациентов. Сегодня системой обязательного медицинского страхования в Германии охвачено около 92 % населения страны. 8 % населения пользуется услугами частных страховых компаний.
Отмечу, что в России первая попытка внедрения «германской модели» обязательного страхования рабочих была предпринята еще в 1889 году. Тогда в Государственный совет (высший законосовещательный орган Российской Империи) был представлен проект закона об ответственности владельцев промышленных предприятий за увечье и смерть рабочих. Однако по-настоящему эта система заработала лишь в 1912 году с принятием Закона «Об обеспечении рабочих на случай болезни». По примеру Германии, для накопления необходимых средств создавались больничные кассы, управляемые самими застрахованными.
Уже после Октября 1917 года советское правительство применяло систему обязательного страхования дважды. В 1917–1918 гг. была введена так называемая рабочая страховая программа. Второй раз к страховой медицине Советское государство возвращалось в период НЭПа (1921–1931 гг.).
Поскольку в 90-е годы в России взносы в фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) по понятным причинам не могли быть высокими, как в Германии, была внедрена компромиссная «бюджетно-страховая» схема. Очевидно, что эта система, помимо всего прочего, уберегла наших либерал-реформаторов от сильнейшего социального взрыва. Поскольку на тот момент оказалась единственной социальной гарантией предоставления медицинских услуг населению. Кроме того, при всей своей несостоятельности, внедрение «системы ОМС» не сопровождалось глубоким разрушением самой структуры советского здравоохранения.
Это не значит, что в 90-е годы в России не обсуждались другие, гораздо более разрушительные, проекты, нацеленные на «структурные реформы здравоохранения». При правительстве РФ разработкой таких проектов занималась группа во главе со специалистом по реформам в области здравоохранения Игорем Шейманом. Работа велась на гранты Всемирного банка.
Так, в 1995 году к правительству России (премьер-министром тогда был В. Черномырдин) обратились представители МВФ и Всемирного банка с предложением запустить в России проект «реформирования российского здравоохранения». Это, с позволения сказать, «реформирование» предполагало:
- полную децентрализацию управления здравоохранением и финансирования;
- введение медицинских ваучеров, что неминуемо привело бы к банкротству государственных лечебных учреждений общедоступной бесплатной медицины;
- коммерциализацию и приватизацию учреждений здравоохранения;
- устранение производственного и ценового контроля за производителями лекарств и медицинского оборудования.
Фактически, уже тогда речь шла о целенаправленном развале отрасли и лишении населения страны бесплатной медицинской помощи как таковой.
Однако данный проект вызвал огромный негативный резонанс в российском медицинском сообществе, которое сказало резкое «нет». «Известны результаты реформы здравоохранения, — рассказывает Эдуард Нечаев, который в то время был министром здравоохранения РФ, — проводимой на заем Всемирного банка в Латинской Америке: это инфляция и огромные долги, из которых не могут выбраться эти страны. В общем, мы наотрез отказались от предложений Всемирного банка». Многие эксперты не исключают, что этот отказ стоил Нечаеву его министерского кресла.
Тем не менее, в 1997–1998 гг. представителям Всемирного банка удалось запустить «пилотные реформы здравоохранения» в ряде регионов России. Министром здравоохранения РФ на тот момент была ныне покойная Т. Дмитриева.
В 1997 году были заключены договора с администрациями Тверской и Калужской областей на 35,2 и 42 млн долларов соответственно. Как отмечают эксперты, все делалось «втайне и без обсуждения проектов с общественностью». «Договор еще не вступил в силу, — удивлялась депутат Госдумы РФ I–III созывов Т. Астраханкина, — но под него уже перекроен бюджет здравоохранения (Тверской) области на 1998 год. В частности, увеличены расходы на амбулаторную помощь в ущерб специализированной, созданы подконтрольные Всемирному банку структуры управления проектом».
К счастью, тогда этот проект «закрыли». Однако последствия его внедрения оказались катастрофическими и для Калужской, и для Тверской областей. Как писала в 2005 году «Независимая газета» (№23), «ежегодно из областных бюджетов миллионы долларов идут в счет погашения кредита Всемирного банка. Люди платят за сокращение числа врачей, повсеместное закрытие роддомов и больниц, недоступность медицинской помощи, всевозрастающую смертность детского и взрослого населения».
Однако уже в конце 2003 года Минздрав РФ — в рамках кредита Всемирного банка — вынес на рассмотрение Государственной Думы отраслевую программу «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004–2010 годы». Эта программа, содержание которой было закрыто для обсуждения медицинской общественностью, стала стержнем тех «реформ» здравоохранения, которые полным ходом набирают обороты в России
сегодня.
Видимо, для «оптимизации» процесса и во исполнение рекомендаций международных финансовых структур по переводу российского здравоохранения на «платную основу», впервые в истории российской и советской медицины власть страны пошла на беспрецедентные шаги — назначая на пост министра здравоохранения РФ чиновников, не имевших к медицине никакого отношения. В 2004 году кресло министра занял ярый «рыночник» с техническим образованием М. Зурабов. А в 2007 году Минздравсоцразвития возглавила экономист Т. Голикова.
В ноябре 2004 года М. Зурабов объявил о «системной модернизации», которая предполагала окончательный отказ от советской (государственной) системы здравоохранения и внедрение в России модели страховой медицины, как в США. Естественно, что тогда не говорилось о том, что страховая система США давно трещит по швам. Что за бортом медицинской помощи оказались более 45 миллионов граждан «свободной Америки». Отмечу, что уже в 2010 году ситуация в американском здравоохранении вынудила президента Б. Обаму приступить к ее реформированию. Эти реформы — отдельная большая тема. Обещаю обсудить эту тему в одной из последующих статей.
При этом целенаправленно игнорировались предостережения тех, в том числе, западных экспертов, которые заявляли, что «частная, ориентированная на прибыль медицина дороже, менее эффективна и нередко более плохого качества, чем общественная». Игнорировалось и то, что в США на частную страховую систему здравоохранения уходит более 16 % ВВП. Для сравнения, в Западной Европе с государственными клиниками на медицину выделяется до 7 % ВВП. Игнорировалось также очевидное — что введение страховой схемы в России при бюджете здравоохранения в 3,8 % ВВП больше напоминает даже не самоубийство, а, скорее… убийство.
Тем не менее, в 2005 году «модернизация» началась. В оборот была пущена схема «врач — страховщик — пациент». Точнее, теперь все это называется: «поставщик медицинских услуг — посредник — клиент». То есть сделан особый акцент на жестких товарно-денежных отношениях между данными субъектами.
Одновременно бюджетным (государственным) лечебным учреждениям предоставили возможность стать некоммерческими организациями, а впоследствии — приватизироваться. То есть превратиться в коммерческие.
Уже 1 июля 2012 года вступил в силу Закон №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные положения государственных «муниципальных учреждений» (отмечу, что этот закон затронул не только учреждения здравоохранения, но и образования). Согласно закону, под предлогом «реорганизации» в селах и деревнях развернулась масштабная ликвидация фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Начали закрываться детские и взрослые больницы и поликлиники, многие из которых уникальны. Во многих учреждениях под угрозой сокращения штатов оказались десятки врачей и медсестер. При этом расчищается дорога коммерческим медицинским организациям и зарубежным медицинским концернам, число которых растет как на дрожжах.
Отмечу, что еще с 2005 года в стране запущен процесс по сокращению количества коек в больницах и клиниках. К 2010 году такое сокращение составило 30 %. Кроме того, больницам было настоятельно рекомендовано сократить «сроки бесплатного пребывания пациентов в больницах до пяти дней». Теперь содержание пациентов сверх этого срока грозит больнице урезанием бюджета. Выбор прост: либо выписывать пациента недолеченным, либо брать с него деньги.
Далее, несмотря на протесты медицинской общественности, началось перепрофилирование на местном и районных уровнях врачей-специалистов на врачей общей практики или так называемых семейных врачей. Наиболее болезненно этот процесс коснулся некогда сильнейшей в мире педиатрической помощи. Против ликвидации специальности врача-педиатра выступили не только известные врачи, но и эксперты, экономисты, общественные деятели. Однако как показывает жизнь, процесс набирает обороты и в 2013 году.
Отдельный разговор — так называемая Программа по дополнительному льготному обеспечению лекарственными средствами (ДЛО). Программу запустили в 2005 году. А к январю 2007 года льготные категории пациентов получили в три раза меньше лекарств, чем за тот же период 2006 года. В некоторых регионах страны выписку лекарств сократили в четыре раза или вообще приостановили. Увы, ситуация не изменилась и в 2013 году. Наши респонденты в регионах информируют о продолжающемся сокращении списка ДЛО. Также сообщается о полном прекращении закупок Россией некоторых жизненно необходимых медикаментов и принудительном переводе пациентов на малоэффективные препараты. При этом медицинские чиновники ссылаются на рекомендации ВОЗ и так называемые золотые стандарты.
Список подобных «нововведений» постоянно пополняется. О каждом из них я буду говорить в следующих статьях.
В заключение отмечу, что 1 января 2013 года вступило в действие Постановление Правительства РФ (от 4 октября 2012 г. N 1006) «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», узаконивающие коммерциализацию медицины на всех уровнях. Чиновники из Минздравсоцразвития уверяют, что сокращения объема бесплатной медицинской помощи не будет. Однако не скрывают при этом, что «в настоящее время программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи недофинансирована в два раза и к полному финансовому обеспечению базовых стандартов для оказания медицинской помощи Россия придет только в 2015 году».
Ох! Как бы не получилось, как в стихотворении Н. А. Некрасова «Железная дорога»:
«Жаль только — жить в эту пору прекрасную
Уж не придется — ни мне, ни тебе».
«Суть времени», 2013
Россия вместо организации собственного производства продолжает закупать лекарства, являющиеся якобы «золотым стандартом» лечения. При этом данные «стандарты» уже на уровне министерств и ведомств возводятся в статус закона, практически исключая участие врача, роль которого сводится к выписыванию разрекламированных препаратов
В течение нескольких месяцев я веду переписку с одной из участниц нашего движения. Назову ее Ю. Эта мужественная женщина вместе с такими же, как и она, людьми, страдающими тяжелым заболеванием, вынуждена вести борьбу за выживание, за возвращение эффективного лечения, которого ее лишили. С разрешения Ю. вкратце расскажу ее историю.
В середине 1980-х Ю. удалили щитовидную железу, после чего у нее развился так называемый постоперационный гипотиреоз. Такие состояния требуют заместительной терапии — пожизненного применения лекарственных препаратов, которые компенсируют отсутствие щитовидной железы, поддерживают уровень гормонов на необходимом физиологическом уровне. В течении более чем двадцати лет Ю. принимала назначенную ей комбинированную терапию. В частности, препараты, содержащие лиотиронин. Эта категория препаратов позволяет подбирать каждому пациенту индивидуальное соотношение гормонов щитовидной железы для заместительной терапии. До 2011 года лиотиронин входил в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), утверждаемых Правительством РФ, и присутствовал в аптечной сети страны.
Однако в феврале 2011 года закончилась государственная регистрация препаратов, содержащих лиотиронин. Регистрацию не продлили, препарат вычеркнули из списка ЖНВЛП. А всех без исключения пациентов с гипотиреозом в принудительном порядке перевели на монотерапию синтетическим препаратом L-тироксин. Перевели без учета того, что как минимум у 10 % пациентов развивается непереносимость к синтетическим препаратам, они испытывают «симптомы, сходные с гипотиреоидными». Качество жизни таких пациентов резко ниже, чем у пациентов, нормально воспринимающих монотерапию. И связано это не с какими-то «психологическими установками», в чем нередко обвиняют таких пациентов, а с «генетической предрасположенностью к лучшему ответу на комбинированную терапию».
Отмечу, что такие особенности некоторых пациентов строго учитываются в Западной Европе. Так, рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по комбинированной терапии предлагают ее «для отдельных пациентов». Но это там… у них... А у нас, в России?
Попытки Ю. добиться от лечащих врачей возвращения ей эффективного лечения встречают либо глухое молчание, либо раздражение — мол, чего вы хотите, нужного препарата в России нет, лечитесь тем, что предлагаем…
Нет и обнадеживающего ответа на Открытое письмо на имя Президента РФ В. В. Путина и министра здравоохранения В. И. Скворцовой за подписью 80 пациентов. За исключением разве явно чиновничьей отписки на тему о том, что «по мнению главного эндокринолога Минздравсоцразвития РФ И. И. Дедова, в России достаточно разных препаратов для лечения гипотиреоза». А также о том, что, согласно новым «стандартам лечения», «при всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином». Вот тут-то мы и подошли — после долгого, но необходимого вступления — к теме статьи.
Итак, в начале 2013 года Минздравсоцразвития начал внедрять в России пересмотренную систему «стандартов» оказания медицинской помощи. Как следует из опубликованных в СМИ текстов заявлений Минздравсоцразвития, «эксперты министерства разработали и пересмотрели ряд медицинских стандартов, общее число которых достигло 1900. Именно им будут обязаны неукоснительно следовать врачи при оказании бесплатных медицинских услуг». О чем идет речь?
Мы уже говорили, что одновременно с разрушением советской системы здравоохранения в России набирает обороты и другой процесс — внедрение в отечественную медицину всевозможных западных медицинских технологий. Они якобы способны качественно поднять уровень российского здравоохранения. Одна из таких технологий — «доказательная медицина» (или Evidence Based medicine — термин веден в 1990 году канадскими учеными из университета Мак-Гилла).
Если не вдаваться в детали, эта технология предполагает сбор, накопление и анализ данных об эффективности методик и техник диагностики заболеваний, способах их профилактики и лечения, результативности использования препаратов и т. д. Цель — найти и внедрить в массовую практику такие надежные «стандартные» медицинские технологии, которые могут обеспечить наилучшие результаты для здоровья пациентов.
Доказательная медицина приобрела особенно большой вес в странах Западной Европы, США и Канаде в связи с информационным и коммуникационным бумом в 90-х годах XX века. Именно широкое внедрение информационных технологий дало возможность анализировать и обобщать огромные массивы данных о методах и результатах лечебных практик, а также сделало эти данные доступными для почти каждого заинтересованного врача.
Доказательная медицина предполагает, что всякий новый метод диагностики и лечения, прежде чем будет рекомендован для практического применения, должен пройти масштабные клинические испытания и исследования, подтверждающие его соответствие требованиям так называемого «стандарта надежности». То есть, он должен быть одновременно эффективным, безопасным и экономически выгодным.
Энтузиасты уверяют, что включение России в освоение новой для нее «доказательной» технологии не только обеспечит решение наболевших проблем российской медицины, но и вернет ей утерянные за годы «реформ» позиции в мировой медицинской науке.
Согласитесь, декларируемые цели — замечательные, перспективы открываются прямо-таки радужные. Но все-таки давайте разберемся с тем, что из себя представляет в ее нынешнем виде мировая «доказательная медицина», и в какую цену обходится России «входной билет».
«Технологизация» медицинской науки, включающая широкомасштабные (с участием большого количества людей) клинические исследования новых медицинских препаратов и «стандартизацию» методов лечения, началась на рубеже 50-х — 60-х годов ХХ века. Не в последнюю очередь она связана с серьезным кризисом, в котором оказалась в те годы мировая медицина.
Дело в том, что широкое применение антибиотиков и масштабные вакцинации в СССР и на Западе резко снизили частоту инфекционных заболеваний и смертность от них, а также увеличили среднюю продолжительность жизни. Но «на передний план» вышло множество хронических неинфекционных заболеваний (этот процесс в медицинской литературе получил название «эпидемиологический переход»). А попытки найти для этих заболеваний лекарства и методы лечения, соизмеримые по эффективности с антибиотиками и вакцинами, не давали ощутимых результатов.
К этому кризису добавилась череда громких скандалов, связанных с катастрофическими последствиями фактически бесконтрольного применения якобы безобидных препаратов. Наиболее известный пример — рождение детей с уродствами у тысяч матерей, которые во время беременности принимали немецкое успокаивающее средство «талидамид».
Наконец, растущие потребности здравоохранения в денежных вливаниях, причем в основном из кармана налогоплательщика, не могли не заострить вопрос об эффективности и социальной роли медицины.
Уже к началу 70-х годов в Западной Европе и США сформировалась новая медицинская дисциплина — клиническая эпидемиология. В ее рамках были определены так называемые золотые стандарты качества клинических испытаний, а также процедуры предоставления врачебному сообществу систематизированных данных, доказывающих эффективность новых препаратов и методик и оговаривающих условия их применения.
Но клинические испытания (или исследования) — долгий и дорогостоящий процесс (на их долю приходится около двух третей всех расходов по разработке новых лекарственных средств). И не секрет, что в США и Западной Европе основные расходы на клинические исследования берут на себя крупные фармакологические концерны. То есть сами производители лекарств и методик, получающие от их массового выпуска и внедрения огромные прибыли.
То, что цель любой фармкомпании как бизнес-структуры — получить прибыль, очевидно. Также очевидно, что получение прибыли во многом зависит от стратегии продвижения конечного продукта на рынок. И международные фармкорпорации, тратя огромные финансовые ресурсы, реализуют эту стратегию разными путями. Например, все настойчивее внедряются в лечебный процесс.
Так, еще в 2008 году на форуме в Монако международные фармконцерны заявили о намерении перейти от традиционного принципа разделения направлений деятельности на аптечный и госпитальный бизнес к формированию бизнес-структур по типам заболеваний, например отделов кардиологии, онкологии и т. д. Фактически, в недрах корпораций формируется новая профессия — врач-парапрофессионал, способный «грамотно и профессионально» навязывать клиникам предложенные фармкомпанией «стандарты лечения».
Причем, если в 90-е годы главным объектом воздействия со стороны фармпредставителя были практикующие врачи, то сегодня «работа» ведется с так называемыми ключевыми клиентами. С лидерами мнений, представителями органов здравоохранения, объединениями пациентов, страховыми организациями и т. д.
И возможно, в этом объяснение, почему все крупные международные медицинские научные конгрессы последних лет в России спонсируются мировыми фармконцернами. Причем все чаще такие конгрессы посвящены не научно-практической деятельности, а рекламе известных торговых марок, пролоббированных фирмами и сотрудничающими с ними представителями официальной российской науки.
А что в результате? «Выбор конкретных лекарственных препаратов для закупки и бесплатного обеспечения пациентов, — комментирует ситуацию пульмонолог, кандидат медицинских наук В. Солопов, — нередко дает основания полагать, что он проходит в зависимости от того, какая фирма больше заплатит». И Россия вместо организации собственного производства продолжает закупать лекарства, являющиеся якобы «золотым стандартом» лечения.
При этом данные «стандарты» уже на уровне министерств и ведомств возводятся в статус закона, практически исключая творческое участие врача, роль которого, по сути, сводится к выписыванию разрекламированных препаратов. Более того, отклонение от «стандарта» влечет к разбирательству специальной комиссии. И врач, в случае отклонения от «стандарта» (иногда в интересах пациента), может быть наказан либо «рублем», либо и вовсе — увольнением. Впрочем, все чаще у врача и нет выбора, поскольку, как мы уже знаем, препараты, не входящие в «стандарт», просто исчезают из России.
В заключение я хотел бы вернуться к проблеме Ю.
16–17 мая 2013 года в Москве состоялась научно-образовательная конференция «Рак щитовидной железы: современный взгляд на проблему». Спонсорами мероприятия выступили четыре глобальных фармконцерна. Конгресс открыла известный российский эндокринолог, академик РАМН Г. А. Мельниченко, которая заявила: «В нашей стране в 2007 году приняты объединенные (международные) клинические рекомендации по ведению рака щитовидной железы. Мне очень приятно сказать, что Министерство здравоохранения сегодня ориентировано на создание и поддержку кратких и понятных клинических рекомендаций, и я надеюсь, что наши рекомендации будут активизироваться после этого собрания».
Так вот, под «краткими и понятными клиническими рекомендациями» здесь следует понимать, в том числе, перевод пациентов на пожизненную заместительную монотерапию, без учета особенностей реагирования на препарат.
То, что в последнее время эндокринологические общества не только Европы, но и США и Канады, да и некоторые российские ученые рассматривают вопрос о необходимости возвращения к комбинированной терапии тем больным, кто не переносит монотерапию, — в расчет не берется.
Однако беда в том, что возвращение комбинированной терапии в Россию в короткие сроки невозможно, поскольку по новому правилу (Закону «Об обращении лекарственных средств») препарат перед регистрацией и внесением его в список ЖВНЛП (то есть, бесплатных лекарств) должен пройти широкомасштабные клинические испытания. Как реагирует на это Большая Фарма, я уже говорил в предыдущей статье. Да и в самом деле, что такое для западных фармконцернов те несчастные 10 % пациентов, когда на монотерапии для 90 % можно получить огромную прибыль.
Вот и получается, что российские медицинские чиновники постоянно говорят о растущей роли государства в обеспечении населения жизненно важными препаратами. Но на деле все сводится к принципу «спасение утопающего — дело рук самого утопающего». Ю. и такие же, как она, нуждающиеся люди, вынуждена закупать необходимые препараты через знакомых за рубежом или у российских перекупщиков (читай — спекулянтов).
gazeta.eot.su
|
