1. Программа ОМС и ее финансовое обеспечение формируются с учетом уровня медицинских технологий, определенных порядками и едиными для всей России стандартами оказания медицинской помощи.

2. Решения по вопросам планирования в рамках программы ОМС принимаются коллегиально. В процессе обязательно участвуют не только СМО и медицинские организации, но и общественные организации в лице ассоциаций и профессиональных союзов.

3. Объемы медицинской помощи распределяются по СМО и медицинским организациям, исходя из количества «прикрепленных» к ним застрахованных граждан и с учетом их потребностей. При этом объем запланированной помощи должен учитывать оказание помощи за пределами субъекта, выдавшего страховой полис.

4. Стоимость утвержденной программы не должна превышать сумму, предусмотренную бюджетом территориального фонда ОМС на финансирование этой программы.

Для реализации положений Закона № 326 в 2011 г. были приняты Правила ОМС, а в 2011 г. они были дополнены Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, установившем широкие полномочия комиссии в регулировании отношений в рамках отечественной организационно-страховой модели здравоохранения. Так, комиссия:

• разрабатывает проект территориальной программы;

• распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями;

• осуществляет рассмотрение тарифов.

Так как комиссия – коллегиальный орган, то решения, которые она принимает, должны обеспечить клинико-экономический баланс регионального здравоохранения.

Российская нормативно-методическая база здравоохранения использует две близкие категории, описывающие медицинские технологии, с помощью которых можно сформировать необходимые единицы планирования. Это стандарты медицинской помощи, назначение и структура которых определены Законом № 323-ФЗ, а также клинико-статистические группы заболеваний (далее – КСГ).

КСГ определяется как «группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)».

Обе формы записи усредненной медицинской технологии содержат компоненты, позволяющие оценить объем диагностических и лечебных мероприятий, и ориентированы на заболеваемость населения. Однако в современных стандартах медицинской помощи отсутствует целый ряд характеристик, которые обеспечивали бы корректность осуществляемых экономических расчетов:

1. Стандарты медицинской помощи не обеспечивают полного охвата заболеваний и медицинских технологий. Зачастую при описании технологии они грешат излишней детализацией, выполняя, по сути, роль клинического протокола лечения конкретной нозологической формы.

2. Стандарты не имеют ресурсного наполнения, т. е. не являются непосредственными носителями экономической информации.

3. Стандарты разрабатываются и утверждаются на федеральном уровне, что снижает гибкость данного инструмента, если возникает необходимость использования новых нестандартизированных технологий.

В силу указанных причин стандарты медицинской помощи должны служить основой для определения среднего набора услуг и медикаментов при формировании системы КСГ.

КСГ способны обеспечить полный охват всех заболеваний и медицинских технологий, а также различную степень объединения заболеваний и медицинских технологий. Таким образом, КСГ являются носителями клинической составляющей и одновременно имеют абсолютные или относительные стоимостные значения.

Используемые в практике планирования нормативы медицинской помощи и финансовых показателей практически не имеют клинической составляющей лечебного процесса. По этой причине они не могут служить мерой оценки эффективности выполнения территориальной ПГГ, т. к. показывают равнозначный уровень исполнения программы при различном клиническом результате.

Так как в реальной клинической практике присутствуют определенные ограничения по предоставляемым пациентам наборам медицинских услуг и медикаментам, связанные с ресурсными возможностями системы здравоохранения, то на нормативном уровне необходимо формирование перечня и числа медицинских услуг, лекарственных средств и предметов медицинского назначения для целей планирования. Ключевыми элементами данной методологии планирования ПГГ (базовой программы ОМС) являются группы медицинских технологий (последовательное использование медицинских услуг и медикаментов в процессе диагностики и лечения заболеваний, состояний и синдромов), объединяющие различные заболевания в рамках профильного отделения (врачебной специальности) и (или) класса болезней по МКБ-10.
Любая медицинская технология, будучи усредненной, включает перечень заболеваний, условия и место оказания медицинских услуг, состав лекарственных средств и предметов медицинского назначения. В то же время такая технология включает параметры клинического процесса, позволяющего определять и оптимизировать клинико-организационный аспект системы здравоохранения. Кроме того, усредненная медицинская технология непосредственно связана с ресурсами здравоохранения и позволяет достаточно точно определить его планово-экономические аспекты, обеспечивая тем самым клинико-экономический баланс системы здравоохранения на уровне страны и любого субъекта РФ.

www.zdrav.ru


23.10.2013 Новая методика планирования территориальных программ ОМС

…Медицинские организации должны обеспечить спрос населения на медицинские услуги соответствующими технологиями. Формирование заданий на оказание медицинской помощи требует комплексного решения вопросов интеграции и модернизации медицинских организаций.

Исключить противоречия и проблемы можно, решая задачи:

• оценки (анализа) медицинской помощи путем определения потребности застрахованного населения;

• планирования заданий для медицинских организаций;

• оценки стоимости всех ресурсов, необходимых для реализации стандартов и порядков оказания медицинской помощи и проведения открытой и реалистичной тарифной политики;

• выбора мотивационных способов оплаты медицинской помощи, сбалансированных с плановой и тарифной политикой;

• определения размера подушевых нормативов СМО.

Сформулируем новую планово-тарифную парадигму формирования территориальной программы ОМС: за счет общественных (страховых) финансовых источников осуществляется финансирование запланированных медицинских услуг и технологий, а не любая деятельность медицинских организаций.

Чтобы реализовать на практике данную парадигму, придется изменить подходы к анализу результатов деятельности региональной системы здравоохранения. К данным медицинской статистики, оценивающим деятельность медицинских организаций, следует добавить информацию о медицинской помощи (услугам и технологиям), оказываемой пациентам в рамках государственных (страховых) гарантий. Здесь очень важен анализ частоты встречаемости заболеваний различных категорий пациентов и медицинских технологий (или отдельных услуг, не включенных в технологии), используемых для их лечения как в целом по региону, так и по отдельным территориальным образованиям и медицинским организациям.

Определение частоты встречаемости заболеваний с учетом организационной схемы регионального здравоохранения, с выделением видов и условий оказания медицинской помощи позволит выявить меньшую часть заболеваний, потребляющую большую часть ресурсов здравоохранения (80–95%), и сформировать базовую характеристику потребности населения в медицинских технологиях и структуру их потребления.

Дополнительная характеристика потребности населения формируется для большей части редко встречающихся в регионе заболеваний, потребляющих меньшую часть ресурсов здравоохранения (от 5 до 20%).

Частотный анализ проводится как в целом по всем пациентам, так и с учетом демографической структуры для формирования половозрастных групп населения, имеющих близкую структуру потребления.

Анализ медицинской помощи, оказываемой по месту постоянного проживания, передвижения пациентов по территории региона и за его пределами, связанного с необходимостью получения медицинских услуг с помощью соответствующих медицинских технологий, формирует зону (территорию) обслуживания населения

Анализ типов потоков пациентов позволяет определить оптимальную схему взаимодействия медицинских организаций, оценить степень интеграции и взаимодействия региональной лечебной сети. Это может регулироваться не только административными рычагами, например регулированием потоков рожениц при профилактическом закрытии родильных домов, но и экономическими – планирование и оплата медицинской помощи в системе ОМС.

В дополнение к сформированным КСГ необходимо располагать информацией о ресурсных возможностях медицинских организаций. Такими, как статистические данные по оснащению той или иной медицинской организации оборудованием и инструментами, площадями, которые позволяют применять различные технологии, оказывать услуги. Другими словами, разработать и создать технологический паспорт медицинского учреждения. Подобный технологический паспорт медицинской организации должен содержать информацию о текущем состоянии ее кадрового потенциала для оказания медицинских услуг и об освоенных медицинских технологиях в рамках лечебных, диагностических и иных отделений.

Основным функционалом в приведенной схеме является сопоставление результатов частотного анализа с блоком медицинских технологий и услуг, определение совокупности ресурсов, необходимых для выполнения нормативов территориальной программы ОМС, оценка наличия определенного ресурсного потенциала у медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС.

Результатом данного сопоставления является степень совпадения потребностей населения в медицинских технологиях и возможностей медицинских организаций применения таковых при наличии финансовых ресурсов региональной системы ОМС и адекватного механизма их передачи в медицинские организации.

Результатом поэтапного достижения регионального клинико-экономического баланса служит территориальная программа ОМС, основанная на балансе объемных нормативов регионального здравоохранения и финансовых ресурсов, на совпадении технологической основы потребностей населения с возможностями медицинских организаций. В этом случае территориальная программа ОМС представляет собой сумму клинико-экономических балансов всех медицинских организаций, в которых учтены потребности населения в зоне обслуживания, выраженные с помощью банка медицинских технологий и услуг, а также ресурсных возможностей медицинских организаций с учетом административной и экономической оптимизации лечебной сети и плана мероприятий по ее модернизации.

В отношении меньшей части заболеваний, на которые расходуется 80–95% всех ресурсов здравоохранения, планирование заданий для медицинских организаций может быть выражено не только в койко-днях, посещениях и других подобных единицах. Планирование заданий можно производить в таких показателях, как прогнозируемое число пациентов, которым гарантируется применение соответствующих их заболеваниям (группам заболеваний) медицинских технологий, в т. ч. в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, сумма заданий для медицинских организаций и, следовательно, объем территориальной программы ОМС, в зависимости от поставленной цели могут быть представлены в объемных показателях:

• нормативы программы ОМС;

• технологические показатели, определяющие число пациентов с теми или иными заболеваниями;

• объем оказания пациентам требуемых медицинских услуг;

• объем необходимых ресурсов здравоохранения(кадровых и финансовых).

Однако представленная любым из названных способов территориальная программа ОМС рассчитана на застрахованное население и может быть распределена между страховыми медицинскими организациями в зависимости от объема и структуры страхового поля за вычетом тех объемов и ресурсов, которым не располагают медицинские организации региона.

Целесообразность выделения половозрастной группы определяется в рамках существенных отклонений по перечню и структуре базовых заболеваний, например, +20%. Минимальное число таких групп – две: взрослое население и дети.

Число и структура основных заболеваний, характерных для той или иной группы, с учетом банка медицинских технологий и их себестоимости позволяют сформировать относительные коэффициенты объемов медицинской помощи и финансовых затрат. В свою очередь, эти коэффициенты позволят сформировать и распределить годовые объемы плановых заданий медицинских организаций с учетом структуры страхового поля.

Аналогично решается задача ежеквартального или ежемесячного планового распределения, т. к. любое из базовых заболеваний имеет свою характеристику ежегодного распределения.

КСГ является ключевым элементом рассматриваемой методики планирования, т. к. учитывает медицинские технологии, возраст, диагноз и может сопоставляться с порядками и стандартами медицинской помощи. Это позволит определить среднее число медицинских услуг, лекарственных средств, предметов медицинского назначения, рассчитать стоимость необходимых ресурсов для средней медицинской технологии по группе диагнозов.

Для точного распределения плановых объемов медицинской помощи с учетом структуры заболеваемости населения используются данные медицинской статистики (реестры оказанной медицинской помощи) за предыдущие периоды и сформированный массив КСГ.

Индивидуализация планового задания для каждой медицинской организации достигается на основе универсальных (единых) единиц планирования и оплаты медицинской помощи. В работе по формированию плановых заданий участвуют эксперты, главные специалисты департамента здравоохранения округа и медицинские организации. Плановые задания утверждаются решением окружной комиссии по формированию территориальной программы ОМС.

Соотнесение общей стоимости плановых заданий медицинских организаций с рассчитанной плановой стоимостью территориальной программы ОМС и особенностями финансового хозяйствования конкретных организаций позволило определить тарифную группу КСГ и корректно распределить дополнительные бюджетные средства окружного трансферта для обеспечения адекватного исполнения плановых заданий медицинскими организациями.

www.zdrav.ru