Знак препинания – ЗПТ

Даже сама должность главного нефролога, упраздненная в 2005 году, снова появилась в России только два с половиной года назад – приказом Минздравсоцразвития на нее был назначен профессор Первого МГМУ имени Сеченова Евгений Шилов. До этого нефрология входила в сферу ответственности главного терапевта, а диализная служба находилась практически в стагнации, хотя экономика этой отрасли весьма капиталоемкая – лечение одного пациента ежегодно обходится государству примерно в 1-1,5 млн рублей. Заместительную почечную терапию (ЗПТ), по данным организации «Российское диализное общество» (РДО), получают сейчас 28 тысяч человек.

При этом, согласно Росстату, больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) вместе с детьми в стране всего 8 тысяч человек. То есть государство выделяет средства на лечение гораздо большего количества больных, чем признано официальной статистикой. «Вот такой парадокс», – говорит Евгений Шилов, поясняя, что Росстат считает данные по основным причинам смерти, а «почечные» больные в основном умирают от инфаркта, пополняя другую графу статистики смертности – от сердечно‑сосудистых заболеваний.

С точки зрения организации здравоохранения, наибольшее внимание уделяется, конечно, тем болезням, от которых умирает больше всего больных. Видимо, поэтому проблемы нефрологии долгое время оставались в тени. Даже ООН и ВОЗ внесли хроническую болезнь почек в пятерку «заболеваний‑убийц» лишь полтора года назад.

«Минздрав России, увы, пока не осознал, насколько важно развитие нефрологии, что нужно выделять на это большие суммы, формировать целевые программы и саму службу. Сейчас мы стараемся донести это до чиновников, законодателей и политиков», – говорит Евгений Шилов. «Нас еще «спасает» низкая выявляемость терминальной хронической почечной недостаточности по сравнению с цивилизованным миром, – вторит коллеге заместитель главного врача ГКБ №52 и главный нефролог Москвы Олег Котенко. – Мы как на линии фронта: принимаем тех, кто уже без нас жить не может».

Сейчас ХПН выявляют в основном по обращению пациентов или обнаруживают кардиологи. Но с развитием амбулаторной сети нефрологи начнут активно работать с группами риска и выявлять почечную недостаточность на ранних стадиях, то есть число диализных больных будет увеличиваться в разы.

Заместительная рыночная терапия

Коммерческих клиентов, по заверению представителей крупнейшей в России (да, пожалуй, и во всем мире) сети диализных центров Fresenius Medical Care (FMC), в этой сфере не бывает – все больные проходят процедуры гемодиализа по полисам ОМС. «Тариф на амбулаторный гемодиализ в Нижегородской области составляет 4820,06 рублей. То есть в среднем лечение одного пациента обходится в 750 тысяч рублей в год», – приводит пример директор регионального представительства FMC в Нижнем Новгороде Сергей Курдаев.

Мало кто способен ежегодно выкладывать такую сумму из своего кармана. Обеспеченность ЗПТ в России крайне низкая (см. врез), и без частных инвесторов государство не способно решить проблему с количеством мест диализа. На государственно‑частное партнерство, судя по числу открывающихся диализных центров, возлагаются нешуточные надежды: в 2013 году частные компании уже открыли центры в Пензе, Уфе, Элисте, Биробиджане, Санкт‑Петербурге, Тюмени, Туле, в Кемеровской и Свердловской областях. До конца года откроются частные центры еще как минимум в шести регионах страны. Появление все большего количества диализных центров – безусловный плюс, считает председатель пациентской организации нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь» Михаил Гавриков. Да и с точки зрения предпринимателя, посетитель амбулаторного диализного центра – идеальный клиент, жизнь и здоровье которого зависят от аккуратного следования графику процедур, а оплата оказанных ему услуг гарантирована государством.

Единственный шанс для больного ХПН слезть с диализной «иглы» – трансплантация почки. «Тогда, – говорит Гавриков, – организм начинает работать и вырабатывать ферменты, которые не надо будет вводить». Гавриков, которому пересадили почку в 1998 году, считает трансплантацию гораздо менее затратным видом ЗПТ, чем диализ: «Лечение обходится примерно в миллион – полтора рублей в год, трансплантация стоит около 890 тысяч рублей. Плюс в течение года необходимо принимать иммуносупрессивные препараты, но их цена значительно ниже этой суммы».

Врачи соглашаются с доводами председателя пациентской организации. Решение вопроса упирается в отсутствие закона об органном донорстве: медики не могут забирать донорские органы без риска понести уголовную ответственность за якобы «черную трансплантологию». По данным главного нефролога России, из 28 тысяч пациентов на ЗПТ не более 20% получают пересадку почки, при этом половина пересадок приходится на близкородственное донорство. В общем, у подавляющего большинства клиентов диализных центров альтернативы пока нет.

Сейчас наполнение тарифов ОМС в регионах различно, единой методики расчета не существует. По данным межрегиональной общественной организации «Нефро‑Лига», стоимость процедуры гемодиализа может различаться между субъектами РФ почти в разы. Средняя стоимость диализа – около 5 тысяч рублей, хотя в Удмуртии, например, тариф составляет 3300 рублей, а в Омской области – 6677 рублей. «Будет развиваться диализ в этом регионе или нет, во многом зависит от тарифа. Если тариф позволяет, диализ будет развиваться, емкость [обеспеченность местами. – VM] будет увеличиваться», – считает медицинский директор B. Braun Avitum Russland Clinics Валерий Шило. По его оценке, минимальное значение тарифа, которое делает диализ коммерчески привлекательным, составляет около 4 тысяч рублей за процедуру (для отдаленных и труднодоступных регионов – больше). Валерий Шило подчеркивает, что тарифы зачастую формируются непрозрачно и нелогично: «Регион перешел на ОМС. Но как определили тариф? Поделили количество выделяемых ранее денег на число больных и число процедур. Получилось условно 4 тысячи рублей за одну процедуру. Диализ развивается, на диализ больных принимают без ограничений – их становится не 100, а 150. Но денег осталось столько же. И что делает регион? Делит это же количество денег на большее количество больных, и тариф снижается. А запросы больных растут – они не понимают, что у них завтра будет хуже, чем вчера. Такая методика недопустима».

Иногда бывает по‑другому: диализные места есть, но у регионального бюджета не хватает средств, чтобы заполнить их пациентами. «В Рязани стояло готовое отделение, но больных не направляли – не было выделено денег. В Ростовской области до недавнего времени была тяжелейшая ситуация с доступом к диализу», – рассказывает Валерий Шило. Порой нехватка финансирования вынуждала больных переезжать жить в соседние города и регионы, где работали диализные центры. Например, больные из Ростова-на-Дону отправлялись жить в Краснодарский край – полис ОМС позволял лечиться не по месту постоянного жительства. Ставропольские больные ездили в Карачаево‑Черкесию, а когда открылись диализные центры в Ставрополе, Ессентуках и Буденновске, вернулись. «Это большой плюс одноканального финансирования – возможность получать помощь в любом субъекте РФ», – говорит меддиректор B. Braun.

Москва входит в число регионов, которые еще не перешли на диализ по ОМС, оплата лечения больных производится здесь за счет средств столичного бюджета, стоимость процедуры – свыше 6 тысяч рублей. В Москве на программном диализе находятся 2700 человек, которые примерно в одинаковом соотношении распределены между частными и муниципальными отделениями диализа. Бюджет, по словам столичного нефролога Олега Котенко, планируется на определенное число диализных машин. Таким образом, легко рассчитать количество сеансов диализа, которое можно провести на эти деньги. «Вместе с ФФОМС мы вырабатываем разумный подход к тарифам, – рассказывает Олег Котенко. – Тогда у зарубежных компаний будут нормальные условия работы».

Импортированное искусство

Главные игроки на рынке гемодиализа действительно иностранцы – крупные международные компании. По данным ФАС, искусственные почки и расходные материалы к диализному оборудованию поставляются FMC, B. Braun, Baxter, Gambro и Nipro.

Согласно корпоративной легенде, первые приборы Fresenius появились в СССР еще в конце 70‑х годов – тогда искусственную почку впервые приобрели для лечения генерального секретаря ЦК КПСС Юрия Андропова. FMC и сейчас доминирует на рынке – согласно данным антимонопольного ведомства, уже в 2009 году доля приборов этой компании достигла 53,12%. В соответствии с законодательством, FMC была включена в реестр хозяйствующих субъектов, имеющих долю на рынке определенного товара в размере более чем 35%, в котором пребывает до сих пор. Это означает, что FMC обязана согласовывать с ФАС готовящиеся сделки по слиянию и поглощению.

«Если у нас будут жалобы, или мы увидим признаки нарушения антимонопольного законодательства, то нам не надо будет доказывать долю компании на рынке. Мы сразу возбуждаем дело и квалифицируем нарушение», – пояснил VM начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев. Также компании, состоящие в реестре, должны ежегодно направлять в ФАС информацию об основных показателях своей деятельности в соответствии с формой отчета №1‑МОН. Нарушение порядка статистической отчетности или предоставление недостоверных данных влечет административную ответственность. По словам Тимофея Нижегородцева, на рынке гемодиализного оборудования распространена практика дарения оборудования, стоимость которого возмещается позже за счет дорогих расходных материалов. Поставщики передают аппараты искусственной почки по договорам пожертвования, дарения, аренды и ответственного хранения. «Зачастую указанные договоры содержат условия, обязывающие ЛПУ закупать расходные материалы, рекомендуемые хозяйствующим субъектом», – говорится в разъяснении ФАС своим территориальным подразделениям при определении товарных границ рынка оборудования для гемодиализа.

В антимонопольной службе такие действия характеризуют как маркетинговую стратегию компаний, позволяющую им «закрепить свое присутствие в конкретных территориях и обеспечить дальнейшее сотрудничество через поставки расходных материалов». В декабре 2011 года ФАС признала действия компании «ГамбраМедикал» (эксклюзивный поставщик продукции Gambro в РФ), подарившей Ивановской областной клинической больнице 25 аппаратов искусственной почки на сумму 39,9 млн рублей, актом недобросовестной конкуренции. Оборудование было поставлено с условием использования расходных материалов, рекомендованных только производителем. ФАС предписала исключить из договоров положения, обязывающие больницу использовать только рекомендованные «ГамбраМедикал» расходные материалы. По информации VM, похожую схему «ГамбраМедикал» в 2007 году реализовала в Нижнем Новгороде, установив в трех больницах 50 аппаратов искусственной почки. Впрочем, сейчас рынок медоборудования в этом регионе активно занимает FMC. Всего в Нижегородской области, по данным РДО, существует 12 отделений диализа в государственных больницах и частных клиниках. Все эти медучреждения так или иначе связаны с FMC: либо поставками оборудования для гемодиализа и расходных материалов к нему (и то, и другое компания поставляет из своих зарубежных производств), либо поставками растворов для перитонеального диализа, которые FMC производит на ижевском заводе «Рестер». Но собственных диализных центров у Fresenius в регионе нет – емкости государственных больниц и диализных центров частной российской компании «Фесфарм» хватает для лечения пациентов.

Маркетинговые стратегии у игроков разные. Та же «ГамбраМедикал» продвигает свои интересы через общественные организации, например, «Нефрологический экспертный совет». Как указано на сайте организации, «миссией некоммерческой организации «Экспертный Медицинский Совет» и входящей в нее Медицинской организации «Нефрологический Экспертный Совет» является улучшение качества услуг, предоставляемых для нефрологических пациентов в РФ». На условиях государственно‑частного партнерства «Нефрологический экспертный совет» открыл уже восемь филиалов, оснащенных оборудованием концерна Gambro.

Однако по данным базы «СПАРК‑Интерфакс», частное предприятие «Медицинская организация «Нефрологический экспертный совет» и некоммерческое партнерство «Нефрологический экспертный совет» аффилированы с «ГамбраМедикал» – у всех трех организаций один и тот же юридический адрес. В компании «ГамбраМедикал» отказались комментировать эту информацию.

Центры – форварды

Однако основной бизнес иностранных компаний в России сейчас – не поставки оборудования, а открытие собственных диализных центров и оказание медицинских услуг. B. Braun и FMC имеют перед другими игроками рынка преимущество: им нет необходимости закупать оборудование у сторонних производителей. «Любая другая компания, которая вынуждена покупать все это на рынке, будет в менее выгодном положении. Она никогда не получит такие цены, как мы. Поэтому мы иногда соглашаемся работать по низкому тарифу – там, где другие компании и даже государственные центры могут прогореть», – поясняет Валерий Шило. Сейчас у B. Braun в России 16 диализных центров, до конца 2013 года появятся клиники в Чебоксарах, Оренбурге, Хабаровске и Искитиме.

FMC управляет 28 диализными центрами, где получают лечение более 4 тысяч пациентов, выручка компании в России – свыше 6 млрд рублей. Самый новый центр FMC в Пензе был открыт совсем недавно – 6 июня 2013 года. Компания также готовит к открытию центр в Старом Осколе, еще один должен появиться в Рязани в 2014 году. По словам участников отрасли, лидером рынка FMC стала после покупки в 2011 году компании Euromed, которая на момент сделки лидировала на российском рынке, обслуживая 2 тысячи пациентов с ХПН.

Впрочем, не все проекты FMC завершаются успешно, случаются и осечки. Например, в 2010 году компания заключила с администрацией Краснодарского края договор о реализации инвестпроекта по созданию диализного центра и его филиалов, выкупив Краевой нефрологический центр (КНЦ). При поддержке администрации региона FMC должна была до конца 2010 года построить диализные центры в Краснодаре (4 млн евро), Армавире (1,8 млн евро), два здания в Новороссийске (5,2 млн евро). Но сроки ввода в эксплуатацию были сорваны: администрация региона получила письмо от FMC, в котором сдача объектов переносилась на апрель 2011‑го – март 2012 года. Властям Кубани, первоначально заявившим о намерении вложить в проект 1 млрд рублей, такое изменение условий сотрудничества не понравилось. В июле 2011 года спикер краснодарского Законодательного собрания Владимир Бекетов потребовал отказаться от сотрудничества с компанией FMC. Тогда же в Краснодаре появился другой игрок – частный центр «Нефрос», созданный доктором медицинских наук Анатолием Ямпольским, ранее возглавлявшим тот самый КНЦ. Сейчас у компании «Нефрос» 10 собственных диализных клиник – центр в Краснодаре и девять филиалов. Впрочем, FMC не ушла из Кубани: по словам участников рынка, количество пациентов у немецкой компании и «Нефроса» примерно одинаковое.

Историю FMC в Краснодаре участники рынка называют поучительной: «Люди бизнеса и финансисты любят разговаривать с врачами с позиции превосходства и не видят разницы между бизнесом диализа и продажей химчисток. И вот в Краснодаре этот подход дал трещину, люди обиделись, ушли и показали, что кадры решают все. Краснодарские специалисты заставили мирового лидера рассматривать врачей иначе, чем придаток к аппарату», – пояснил источник VM, знакомый с ситуацией на Кубани. «Возможно, Анатолий Фомич [Ямпольский. – VM] и увлек за собой некоторых сотрудников, – говорит заместитель гендиректора по развитию бизнеса FMC в России Игорь Куликов. – Но эти кадровые потери не были ударом для нас. Место главного врача КНЦ заняла бывший заместитель Ямпольского Любовь Еремеева». Главврач компании «Нефрос» Михаил Ямпольский в телефонной беседе не стал комментировать VM эту ситуацию.

В FMC же говорят, что в Краснодарском крае сложилась как раз таки нормальная ситуация, при которой пациент может выбирать, где лечиться, а медперсонал – где работать. Как рассказал VM генеральный директор FMC в России Алексей Мягков, первые соглашения с правительством Краснодарского края были заключены еще в 2005 – 2006 годах. По новому протоколу о сотрудничестве, в 2010 году компания Fresenius приобрела КНЦ вместе со всем недостроенным имуществом и взяла на себя обязательства по доведению проекта до конца. «Финансирование проекта осуществляется исключительно FMC. Денежных средств из бюджета Краснодарского края на реализацию проекта компания не получала», – подчеркивает Алексей Мягков. Вместо первоначально запланированных 11 млн евро компания инвестировала 30 млн евро.

Иностранные и российские участники рынка сходятся в оценке периода окупаемости диализных центров: по их подсчетам, он составляет от пяти до 10 лет, и зависит от емкости отделения – чем больше пациентов, тем ниже себестоимость одной процедуры. FMC обозначил срок в 10-15 лет, что, вероятно, связано с масштабами: компания строит только крупные центры. На «нормальную» рентабельность, по словам медицинского директора B. Braun Валерия Шило, выходят центры, рассчитанные на 60-100 пациентов, а клиники на 300-400 пациентов – «мегарентабельны». Однако такие большие нефрологические центры почти никто не строит – тут возникают уже другие проблемы, например, логистика. «Представьте, что такое возить в Краснодар, например, 300 пациентов по пробкам. Сложнее всего приходится центрам, рассчитанным на 20-30 пациентов, фактически их приходится дотировать за счет других», – добавляет Валерий Шило.

Себестоимость организации центров диализа варьируется чрезвычайно широко и зависит от многих факторов, например, стоимости земли или аренды площадей, строительных работ. «У цены много аспектов, диализная технология, почки и аппараты – не самая страшная статья расходов. Мы строили центры и за 60 млн рублей, а чтобы открыть центр в Петербурге, нам пришлось купить здание за 7 млн евро (301 млн рублей)», – поясняет Валерий Шило.

FMC в Пензе открыла центр на 300 пациентов за 250 млн рублей. НП «Уральский фармацевтический кластер» оценивает организацию центра на 40 мест в 120 млн рублей, на 20 мест – в 80 млн. Шведская компания Diaverum вместе с холдингом «Юнона» открыла диализный центр для 84 пациентов за 193,5 млн рублей, в Кузбассе инвесторы вложили в центр на 114 человек 129 млн рублей.

Локализаторы

Наиболее продвинутые компании переносят в Россию не только оказание услуг, но и производство, таким образом формируя вертикально‑интегрированную структуру.

В 2005 году российское ЗАО «Рестер» и FMC подписали контракт об организации производства растворов для перитонеального диализа. Пару лет ушло на техническое оснащение, пробные выпуски и оформление документов, в 2008 году пионерская производственная линия Rester‑Fresenius была запущена. FMC получила эксклюзивное право на сбыт продукции во всех регионах России, кроме Удмуртии, – родному региону растворы продает сам завод.

Сейчас оборудование и расходники для гемодиализа FMC возит из Германии, но к 2015 году вместе с партнерской компанией «Конкор» планирует открыть в Дубне научно‑производственный комплекс «Гамма», который будет выпускать оборудование для диализа и производить искусственные почки. Благодаря этому FMC планирует сократить расходы, а кроме того – наладить полезные связи во власти, ведь один из основателей «Конкора» – первый заместитель председателя комитета Госдумы по науке и наукоемким технологиям Владимир Кононов.

Впрочем, FMC уже не станет, как планировала, первой компанией, производящей искусственные почки в России. Тут лидера диализного рынка обошел другой депутат – Александр Петров, один из основателей екатеринбургского холдинга «Юнона», а ныне член комитета Госдумы по охране здоровья и, по совместительству, член наблюдательного совета НП «Уральский фармацевтический кластер». Завод «Дизэт» (участник НП «Уральский фармацевтический кластер») уже запустил линию по производству аппаратов для диализа «Малахит». Здесь, на Урале, также выпускают системы водоподготовки для медучреждений, жидкие и сухие диализные концентраты для лечения хронической почечной недостаточности. Продукция завода поставляется по аукционам в бюджетные медучреждения, но ею также оснащены частные диализные центры: «НьюЛайф» – в Перми, МЦ «Лотос» – в Челябинске, Магнитогорске и Миассе.

По примеру иностранных конкурентов НП «Уральский фармацевтический кластер» развивает собственную сеть диализных центров: уже построено девять центров и планируется открытие еще трех. Сейчас лечение в уральской сети получает 1008 человек, потенциальная мощность центров при работе в четыре смены может достигать 1968 пациентов. Конкуренция с западными компаниями российскую сеть не пугает.

Петров упирает на патриотическую риторику: «Российские компании более гибки и успешны на местном уровне. Да и присутствие иностранных компаний делает нас сильнее. FMC строит сама и скупает готовые сети по всему миру. С одной стороны – это продвижение самых передовых технологий, хотя ничего сверхнового, по крайней мере в России, они не предлагают. По некоторым технологиям, по качеству воды, например, мы впереди. С другой стороны, быстрое продвижение FMC на российский рынок – риск получить монополизацию рынка». В проигрыше в таком случае, по мнению Петрова, остается государство: если 10 лет назад за рубеж в виде оплаты за расходные материалы уходило около 30% от стоимости процедуры гемодиализа, то сейчас, после открытия иностранцами собственных диализных центров, все 100% оплаты идут «в бюджет транснациональной корпорации».

Евгений Шилов отмечает, что качество помощи в частных центрах диализа различается, причем более высоким оно оказывается как раз в крупных иностранных сетях с собственными внутренними стандартами. «Бывает, что коммерсанты думают только о прибыли», – сетует главный нефролог страны. Были зафиксированы случаи, когда частные центры не смогли или даже не захотели помогать пациентам, чье состояние здоровья резко ухудшилось в процессе диализа. «Поскольку процесс диализа зачастую не требует контроля врача, процедура в таких центрах становилась сестринской, бывало, продвинутый пациент даже сам рычажки подкручивал. Но это до того момента, пока больной не тяжелеет и не превращается из амбулаторного в стационарного», – говорит Шилов. Диализные центры, подчеркивает главный нефролог, должны заключать договор со стационаром больницы, которая, при необходимости, возьмет на себя лечение пациента. И после ряда скандалов такая практика была внедрена повсеместно.

При этом частные компании ждут от профессионального сообщества разработки параметров, по которым могла бы проходить проверка центров. По прогнозам Олега Котенко, нефрологической службе потребуется на это полтора – два года, а вопрос с тарифами может быть решен до конца 2013 года.


Эпизод
Иск по скрытому риску

Fresenius Medical Care тянут в американский суд

Текст: Ольга Каныгина

Американка Бетти Александер 27 февраля 2013 года подала в суд Бостона иск против компании Fresenius Medical Care. Ее муж Гэри Александер умер от сердечного приступа после диализа с применением препарата GranuFlo.

Бетти Александер утверждает, что ее муж стал жертвой алчности и жульничества менеджеров Fresenius. По утверждению истицы, ни она, ни ее муж, ни лечащий врач не были предупреждены о рисках, связанных с применением данного препарата, а также еще одного раствора NaturaLyte производства той же фирмы. Между тем в компании, похоже, об этих рисках знали.

По данным New York Times, в ноябре 2011 года Services, подразделение Fresenius Medical, направило в Fresenius Medical Care письмо, адресованное главам медицинских отделений и лечащим врачам. В письме указывалось, что применение GranuFlo повышает риск развития кардиологических проблем, в частности, может привести к инсульту или даже остановке сердца. В 2010 году 947 человек умерли от остановки сердца непосредственно в клиниках Fresenius или вскоре после диализа, утверждает газета. Тем не менее применение растворов GranuFlo не прекратили.

Вскоре это письмо благодаря анонимному отправителю попало в распоряжение FDA. Агентство обратилось в компанию за разъяснениями. Только после этого главный офис Fresenius в Германии предупредил пациентов и другие диализные центры о возможных побочных эффектах GranuFlo. 29 марта 2012 года FDA отозвало GranuFlo с американского рынка и решило пересмотреть инструкцию по применению препаратов для диализа.

Представитель FDA Стивен Сильвермен выразил обеспокоенность тем фактом, что компания FMC скрыла от своих клиентов информацию о препарате. Главный врач FMC в Северной Америке заявил в ответ, что результаты их исследования были предварительными, и было бы некорректным преждевременно предавать их гласности.

В настоящий момент идет подготовка к судебному процессу. Адвокаты Бетти Александер просят всех пострадавших от GranuFlo или его аналога NaturaLyte выйти на связь, чтобы призвать FMC к ответственности.