К контингенту населения с общим группировочным названием "Ревматоидный артрит" относится несколько нозологических форм аутоиммунных заболеваний с не полностью изученной этиологией, характеризующихся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
По данным ВОЗ, пациенты с ревматическими болезнями составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения. Ревматоидный артрит поражает в основном лиц молодого возраста и характеризуется агрессивностью течения. Распространённость ревматоидного артрита в популяции колеблется от 0,5 до 1%, через 10-15 лет от начала болезни около 90 % пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится инвалидами.
Возрастные сроки манифестации заболевания у этой группы пациентов формируют несколько контингентов, которые имеют разные правовые основания для получения медицинской помощи.
Категория пациентов с диагнозом M08.2 Юношеский артрит с системным началом
выявляется, как правило, в детском возрасте и обеспечиваются всеми лекарственными средствами по рецептам врачей бесплатно. На них распространяются:
- Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в Статьях №16 (п.10); №29 (п. 3); №44, в которых патология отнесена к "Редким (орфанным) заболеваниям", которые имеют распространённость не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения.
- Постановление Правительства Российской Федерации (РФ) от 26.04.2012 N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (вместе с "Правилами ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента") [перечень].
Нужно учитывать, что при достижении возраста 18 лет, диагноз остаётся неизменным пожизненно. Пациент не исключается из регистра и подлежит наблюдению и лечению пожизненно (протокол совета экспертов, раздел №4. О преемственности оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям старше 18 лет с ювенильным идиопатическим артритом). Разъяснения по этому поводу были даны в письме Минздрава РФ (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 08.07.2013 № 21-6/10/2-4878).
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ не предполагает установления каких-либо ограничительных перечней лекарственных препаратов для обеспечения больных, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" дети первых трёх лет жизни и дети-инвалиды в возрасте до 18 лет обеспечиваются всеми лекарственными средствами по рецептам врачей бесплатно. Одновременно с этим, указано что больные с некоторыми редкими (орфанными) заболеваниями также обеспечиваются необходимыми лекарственными средствами по рецептам врачей бесплатно.
Категория пациентов с диагнозом М05-М06, M13 Ревматоидные артриты серопозитивные, негативные, вероятные и недифференцированные
Следующая группа пациентов с пиком выявляемости 40–55 лет (могут поражаться все возрастные группы, от детей до лиц пожилого возраста), это Ревматоидные артриты серопозитивные, негативные, вероятные и недифференцированные (М05-М06, M13). Медицинская помощь им оказывается на основании:
- Постановления Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов".
- Постановления Правительства области "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов на территории области" (принимается индивидуально в каждом субъекте РФ).
При оказании плановой амбулаторной медицинской помощи лекарственное обеспечение осуществляется за счёт личных средств граждан, за исключением категорий граждан, имеющих право на получение соответствующих мер социальной поддержки, установленных федеральным и областным законодательством:
- Постановление Правительства от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" пациенты с диагнозами Ревматизм и ревматоидный артрит, системная (острая) красная волчанка, болезнь Бехтерева закреплены обязательства органов исполнительной власти субъектов РФ по обеспечению граждан РФ лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на региональном уровне.
- Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" распространяется на лиц со стойкой утратой трудоспособности в связи с заболеванием, подтверждённой МСЭ.
- Федеральный закон от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"
- Федеральный Закон N 181-ФЗ от 24 ноября 1995 года "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"
- Постановление Правительства РФ от 14.02.2002 N 103 "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного приобретения гражданами, постоянно проживающими (работающими) на территории зоны проживания с правом на отселение, в соответствии с пунктом 19 части первой статьи 18 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
Согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" первичная специализированная помощь и специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В главе 3, статьёй 16 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации" определены полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в т.ч.:
- организация оказания населению субъекта первичной медико-санитарной помощи, специализированной мед. помощи в медицинских организациях субъекта;
- установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами;
- обеспечение разработки и реализация региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация...
Порядок оказания помощи для детей и взрослых описан Приказами Минздрава России
Условия оказания ревматологической помощи оговорены
Приказом Минздрава РФ от 27.05.1999 N 202 "О совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями" (с Положением "Об организации деятельности ревматологического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения", "Положением об организации деятельности ревматологического отделения стационара", "Положением об организации деятельности территориального ревматологического центра", "Положением об организации деятельности центра ревматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации"
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.06.2007 N 444 "О мерах по совершенствованию организации ревматологической медицинской помощи населению Российской Федерации" (вместе с "Положением об организации деятельности врача-ревматолога", "Порядком организации деятельности кабинета врача-ревматолога", "Порядком организации деятельности отделения ревматологии", "Порядком организации деятельности дневного стационара для ревматологических больных")
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 N 29 "О совершенствовании организации ревматологической помощи детям в Российской Федерации" (вместе с "Положением об организации деятельности врача-педиатра, оказывающего ревматологическую помощь детям", "Порядком организации деятельности кабинета врача-педиатра, оказывающего ревматологическую помощь детям", "Порядком организации деятельности отделения детской ревматологии", "Порядком организации деятельности дневного стационара по оказанию ревматологической помомощи")
Приняты стандарты оказания помощи:
Основанием для выбора схемы терапии для детей и ювенильных артритов являются:
Для оказания помощи пациентам с ревматоидными артритами необходимо несколько уровней медицинской помощи:
- первый уровень – оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи);
- второй уровень – оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной), медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;
- третий уровень – оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.
Постановлением Правительства области (принимается индивидуально в каждом субъекте РФ) "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов на территории области" предусмотрены все три уровня оказания медицинской помощи.
Лечение пациентов с ревматоидными артритами
Основной метод лечения у пациентов с ревматоидным артритом терапевтический – лекарственная терапия. Для неё применяются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды и цитостатические препараты.
Оказание медицинской помощи этими лекарственными средствами может проводиться сертифицированными специалистами на первом и частично втором уровнях оказания медицинской помощи. Бесплатное и льготное обеспечение медикаментами у таких пациентов в амбулаторном режиме возможно на основании:
- Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 N 2782-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи"/ Приложение 2. "Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций")
- Постановления Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения"
В ряде случаев, пациентам показана Поликомпонентная иммуномодулирующая терапия с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов (ГИБП). Для проведения терапии с применением ГИБП препаратов, требуется работа врача-специалиста и медицинской сестры, имеющих сертификаты о квалификации и праве на проведение такой терапии, использование специально оборудованного и сертифицированного кабинета ГИБП, наличие препаратов для проведения такой терапии. Это возможно лишь на третьем уровне оказания медицинской помощи.
Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена такая терапия и установлены нормативы.
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в Письме Минздрава России от 15.12.2014 и Письме ФФОМС от 18.12.2014.
Такое лечение входит в "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1629н, а с 01.01.2014 года согласно Приказа Минздрава России от 10.12.2013 N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" в Разделе I Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счёт средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации – ГИБП терапия указана как Код вида 12.00.002, МКБ-10: M08.
Финансовое обеспечение высокотехнологичного лечения пациентов (ГИБП)
Распоряжением Правительства РФ от 26 февраля 2014 года №264-р "Распределение субсидий, предоставляемых в 2014 году из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации" и Федеральный закон от 01.12.2014 N 387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", Статья 6 "Особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году" выделяются соответствующие средства для оказания такой медицинской помощи (средства нормированного страхового запаса Фонда в 2015 году направляются на финансовое обеспечение оказания гражданам ВМП в сумме до 77 100 000,0 тыс. рублей и на предоставление субсидий бюджетам субъектов РФ в целях софинансирования расходов высокотехнологичной медицинской помощи в сумме до 5 000 000,0 тыс. рублей).
В Постановлении Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (см. Приложение Разделы I и II) Код вида 12.00.002 // Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи: Поликомпонентное лечение ювенильного ревматоидного артрита, юношеского анкилозирующего спондилита, системной красной волчанки, системного склероза, юношеского дерматополимиозита, ювенильного узелкового полиартрита с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, протезно-ортопедической коррекции и экстракорпоральных методов очищения крови // M08 Ювенильный артрит с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению // Вид лечения: терапевтическое лечение // Метод лечения: Поликомпонентная иммуномодулирующая терапия с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, пульс-терапии мегадозами глюкокортикоидов и цитотоксических иммунодепрессантов под контролем лабораторных и инструментальных методов, включая иммунологические, молекулярно-генетические методы, а также эндоскопические, рентгенологические (КТ, МРТ), УЗ методы и радиоизотопное сканирование – рекомендуемый средний норматив финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи составляет 136 622 руб.
Также в Разделе I (Приложение). Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включённых в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счёт субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Раздел "Ревматология" для диагнозов M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.1, M06.4, M06.8, M08, M45, M07.2, M32, M34 впервые выявленное заболевание с высокой степенью активности воспалительного процесса или резистентностью к проводимой лекарственной терапии предусмотрено терапевтическое лечение Поликомпонентная иммуномодулирующая терапия с включением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, гормональных и химиотерапевтических лекарственных препаратов с использованием специальных методов лабораторной и инструментальной диагностики больных (старше 18 лет) системными воспалительными ревматическими заболеваниями в виде поликомпонентной иммуномодулирующей терапии с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, лабораторной диагностики с использованием комплекса иммунологических и молекулярно-биологических методов, инструментальной диагностики с использованием комплекса рентгенологических (включая компьютерную томографию), ультразвуковых методик и магнитно-резонансной томографии. Норматив финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи предусмотрен в 106 041 рублей.
В Разделе II (Приложение). Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включённых в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счёт средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и на плановый период определён средний норматив финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи 136 622 рублей для:
- M33, M34.9 дерматополимиозит, системный склероз с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению терапевтическое лечение / Поликомпонентное лечение ювенильного ревматоидного артрита, юношеского анкилозирующего спондилита, системной красной волчанки, системного склероза, юношеского дерматополимиозита, ювенильного узелкового полиартрита с применением химиотерапевтических, генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, протезно- ортопедической коррекции и экстракорпоральных методов очищения крови / поликомпонетное иммуномодулирующее лечение генно-инженерными биологическими препаратами, мегадозами глюкокортикоидных гормонов и иммуноглобулина человека нормального и цитотоксических иммунодепрессантов, экстракорпоральных методов очищения крови. Контроль эффективности лечения с применением комплекса иммунологических, биохимических, молекулярно-биологических методов диагностики ревматических болезней, а также комплекса визуализирующих методов диагностики ревматических болезней (включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию, рентгенденситометрию.
- M30, M31, M32 терапевтическое лечение / системная красная волчанка, узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению / поликомпонентное иммуномодулирующее лечение с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, пульс-терапии мегадозами глюкокортикоидов и цитотоксических иммунодепрессантов, экстракорпоральных методов очищения крови под контролем лабораторных и инструментальных методов, включая иммунологические, молекулярно-генетические методы, а также эндоскопические, рентгенологические (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковые методы и радиоизотопное сканирование.
- M08 ювенильный артрит с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению / поликомпонентная иммуномодулирующая терапия с применением генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, пульс-терапии мегадозами глюкокортикоидов и цитотоксических иммунодепрессантов под контролем лабораторных и инструментальных методов, включая иммунологические, молекулярно-генетические методы, а также эндоскопические, рентгенологические (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковые методы и радиоизотопное сканирование.
В Письме Минздрава России от 12.12.2014 N 11-9/10/2-9388 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания... " Норматив финансовых затрат (в разделе Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования) определён как 106 041 рублей.
Тарифы основываются в том числе на перечне лекарственных средств, применяемых при оказании медицинской помощи и определённом Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2014 N 2782-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи", а также государственном реестре предельных отпускных цен (grls.rosminzdrav.ru).
На основании приведённых тарифов можно сделать вывод о том, что терапия ГИБП относится к высокозатратной статье расходов для области. Поэтому требуется предусмотреть особый порядок и условия оказания медицинской помощи для этой категории граждан.
Особые группы пациентов
Существуют отдельные группы пациентов, которым показано направление в головные лечебные заведения страны. Порядок финансирования и его размеры определены Постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 N 1559 "Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2015 году оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации в федеральных государственных учреждениях за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет"
|
